发达国家在90年代开始了孕期B族链球菌(GroupBStreptococcus,GBS)的筛查。近几年，GBS筛查在我国也已逐渐铺开，但有关GBS的知识尚未得到普及。本文主要是澄清一些有关GBS的概念，并讨论何时进行GBS筛查，以及阳性结果如何处理。
正如大家所知，阴道和直肠内有多种细菌定植，这些细菌通常对身体并无任何伤害。GBS又称无乳链球菌(Streptococcusagalactiae)，仅是这些定植菌群的一种。需要注意，A族链球菌可引起咽喉炎(strepthroat)，GBS与其不同。10%～30%的健康孕妇直肠和阴道内都可以检测出GBS。GBS可以长期定植，也可以间断或暂时性定植在阴道和直肠内。直肠是GBS的主要定植部位，阴道GBS可能来自直肠。
孕妇为什么需要GBS筛查
虽然阴道和直肠内的GBS对孕妇并无大碍，但在分娩过程中，胎儿在产道里可以暴露GBS，导致GBS垂直传播给新生儿。GBS阳性的产妇如果不接受治疗，约1-2%的新生儿出现GBS感染。新生儿GBS感染是最常见的新生儿细菌性感染，其死亡率和致残率很高。在70年代，新生儿GBS感染的死亡率高达50%。随着新生儿ICU技术的应用，目前足月儿GBS感染的死亡率为2-3%，但早产儿GBS感染的死亡率仍然很高。如果孕33周前的早产儿发生GBS感染，死亡率高达30%[1]。新生儿GBS感染分为早发型(early-onset)和晚发型(late-onset)两种。出生后1周内出现的GBS感染称早发型，多数在出生后24-48小时起病，临床上可表现为肺炎、脑膜炎和败血症。
阴道分娩时母儿垂直传播是引起早发型GBS感染的主要原因。如果产妇GBS检测阳性，新生儿早发型GBS感染的发生率增加25倍。自从广泛开展产前筛查GBS以来，美国早发型新生儿GBS感染降低了80%[1,2]。
是否所有孕妇都需要GBS筛查
在美国，所有孕妇都需要进行GBS筛查。计划进行择期剖宫产的孕妇也需要GBS筛查，因为有些孕妇在预期的剖宫产前可临产或发生胎膜早破。有两种情况不需要在妊娠晚期进行GBS筛查：
1.本次妊娠任何时期有GBS菌尿症(≥cfu/ml)
2.以前有过新生儿早发型GBS感染
这两种情况均提示GBS定植情况严重且带来了不良后果，已没有必要进行GBS筛查，这些患者临产后都需要抗生素治疗。
我国把GBS筛查列为备查项目。GBS感染的高危因素有糖尿病或前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等[3]。
在90年代，美国在产时预防GBS感染是基于GBS的风险因素(risk-basedscreening)，这些风险因素包括37周前早产、体温≥38度、胎膜破裂超过18小时、GBS菌尿或者以前有过新生儿早发型GBS感染。大型人群研究发现，基于风险因素的预防措施遗漏了很多GBS阳性的患者。也就是说，很多GBS阳性的患者没有得到抗生素治疗。年，美国CDC放弃了基于风险因素的GBS感染预防措施，首次推荐孕晚期GBS普查(universalscreening)。年的CDC指南再次肯定了GBS普查的效果，美国妇产科学会(ACOG)、美国儿科学会(AAP)和其他相关学会均支持GBS普查，以预防新生儿GBS感染[2]。
如何进行GBS筛查
妊娠期GBS筛查应该在35-37周之间进行。太早进行GBS筛查意义不大，因为GBS的定植情况时常发生变化。孕35-37周GBS的定植状况基本反映了产时GBS的定植状况。GBS的检查结果5周内有效，5周后如果还没有分娩，需要再次进行GBS筛查，抗生素治疗应基于近期GBS筛查结果。
采集GBS细菌培养的样本时，用棉签在阴道下段和直肠内(肛门括约肌上方)取得分泌物，一般用一个棉签，也可以用两个不同的棉签，先取阴道内标本，再取直肠内标本（如下图）。不能采用宫颈、肛周或会阴的分泌物。不要使用窥器。对产科医生来说，采集标本非常重要，在此特把ACOGCommitteeOpinion的原文摘出[2]，供大家参考。“Swabthelowervagina(vaginalintroitus),followedbytherectum(ie,insertswabthroughtheanalsphincter)usingthesameswabortwodifferentswabs.Culturesshouldbecollectedintheoutpatientsettingbythehealthcareprovideror,withappropriateinstruction,thepatientherself.Cervical,perianal,perirectal,orperinealspecimensarenotacceptable,andaspeculumshouldnotbeusedforculturecollection.”
取样部位
阴道下1/3和肛门括约肌2-5cm
GBS的检测方法
GBS的检测方法主要有两种，一种是传统的GBS细菌培养，另一种为PCR技术。美国CDC建议孕晚期GBS筛查用细菌培养的方法，GBS筛查在美国进行了20多年，GBS培养技术很成熟。我国开始GBS筛查时间尚短，很多实验室的GBS培养技术还不成熟，报道的GBS定植率偏低。阴道和直肠内有多种细菌，培养时杂菌生长会影响GBS的检出率。
GBS细菌培养一般分为两步，每一步都需要18-24小时。第一步是增菌，用GBS增菌肉汤促进GBS生长，增菌肉汤内通常含有庆大霉素和奈啶酸，可以抑制大肠杆菌和其他杂菌的生长。第二步是把样本接种在GBS筛查培养基上，最后判断GBS阳性或阴性。
检测GBS的PCR技术发展很快，其优点是可以迅速检测GBS。年美国CDC的指南尚不推荐常规使用这些技术，主要是担心这些新技术的敏感性和特异性不一，通常低于成熟的细菌培养技术（表1）。从表中可以看出，增菌后的核酸扩增试验(NAAT)的敏感性和特异性已与GBS培养结果基本一致，但增菌需要时间，达不到迅速检测的效果。
目前，我国即用GBS培养，也用PCR技术，二者孰优并无定论。分子生物学技术在我国临床应用广泛，似乎比美国更加普及。DNA和RNA检测技术也在不断提高。我们迫切需要这方面的临床研究，以寻找适合国情的GBS筛查方法。我国GBS筛查远没有发达国家普及，很多孕妇临产时没有做过GBS筛查。如果能够快速检测GBS并及时决定是否需要抗生素治疗，将会进一步降低新生儿GBS感染率，避免不必要的抗生素使用。
实验室GBS定植率较低怎么办
在世界范围内，阴道和直肠内GBS定植率均在10-30%之间。广州妇儿实验室报道的GBS阳性率为13%，医院的医生反馈GBS检出率很低。很难想象中国的GBS的定植率会大大低于其他发达国家。如果实验室报道GBS阳性率在10%以下，我们应该认真调查问题的根源，评价结果是否可靠。
首先是分析GBS样本采集的过程。一定要采集直肠内的标本，插入棉签时要超过直肠括约肌。虽然有研究报道，采集肛门口会阴的标本与直肠内标本的结果相似[4]，但美国CDC和ACOG均不支持这种做法。另外，产科医生需要与试验室经常沟通，弄清从标本采集、转运到检测的各个环节，确保规范管理。
GBS筛查阳性如何处理
在孕35-37周进行GBS筛查时，如果筛查结果阳性，请不要立即使用抗生素治疗GBS。此时治疗GBS没有任何作用,用抗生素清除这些细菌后,他们还会卷土重来。筛查阳性的患者仅需要在临产时使用抗生素。有一种情况需要立即给予抗生素，那就是妊娠期GBS尿路感染或菌尿症，这些患者在阴道分娩时仍需要抗生素预防新生儿GBS感染。
GBS菌尿症的处理：GBS对青霉素类药物和第一代头孢霉素很敏感，可服用氨苄西林(ampicillin)0.5g，一日4次，共3天，或者头孢氨苄(cephalexin)0.5g，一日4次，共3天。
因篇幅有限，我们以后再讨论GBS阳性患者的产时处理。
参考文献
1.VeraniJR,McGeeL,SchragSJ.PreventionofperinatalgroupBstreptococcaldisease--revisedguidelinesfromCDC,.MMWRRe
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