当前位置： 支原体尿路感染 > 支原体尿路饮食 > 门诊患者尿路感染的诊疗综述
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美国贝勒医学院LarissaGrigoryan博士等在JAMA上分享急性非复杂性膀胱炎门诊患者诊断和治疗的综述，重点比较各种治疗方法的优劣。原文在线发表于10月22日，编译如下。
尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）可以根据患者的症状和特征分为不同的类型。最常见的UTI是急性非复杂性膀胱炎，它的定义是尿路系统无功能性或解剖性异常的、非妊娠期的健康女性短期内出现尿频、尿急和尿痛。每年有超过8百万的急诊和急救是这种情况。急性非复杂性膀胱炎的治疗管理在不断发展，部分原因是抗生素耐药限制了口服药物的使用。
美国感染疾病协会（theinfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）的版临床实践指南更新了治疗女性非复杂性UTI部分，并且近来有一篇综述着重于总结年长患者UTI的治疗。但最新的一篇综述聚焦于年轻成年人（≤65岁）UTI在初级保健的治疗方案。
在社区多药耐药的尿路病原体不断增加的今天，这篇综述与现状尤为相关。该综述回顾了UTI的诊断，并且强调了治疗策略的重要性。健康女性、糖尿病女性和UTI女性的急性非复杂性膀胱炎最佳治疗的证据也将重点讨论。
一、UTI的诊断
UTI通常是根据全身或局部症状以及尿培养的阳性结果诊断的。根据患者本身的特征，可以将UTI分为复杂性和非复杂性（表-1）。对于急性病程来说，尿培养结果并不能指导诊断和治疗。一项meta分析发现，到急诊就诊的女性如果有UTI的2个症状（尿频、尿急和尿痛）以上，并且没有阴道分泌物，那么有90%的可能是急性膀胱炎。最大验前概率前提下，增加尿检查白细胞酯酶并不能改善真实感染的似然比。
一项治疗策略的随机临床试验表明，与直接经验治疗相比，尿检及尿培养对患者的症状评分无改善，也不能缩短复诊的时间。因此，急性膀胱炎在门诊时不进行尿培养是可以接受的。女性复发的或者反复发作的感染（6个月内大于2次）、女性复杂性感染、既往怀疑多药耐药或抗生素治疗，这些情况应当进行尿培养。
由于急性膀胱炎的发病率高，复发率也高，所以一个安全有效的诊断和治疗流程对患者和临床医生同样有用。其他无需尿培养的治疗急性膀胱炎的方法也应该考虑，包括电话咨询和患者自我治疗。
二、电话咨询
目前已经有大量的研究探讨电话管理的方法。大多数都包括筛查和急性膀胱炎一致的症状以及考查复杂性UTI、肾盂肾炎和其他疾病（如性传播疾病）的危险因素。女性患者如果符合急性膀胱炎诊断，且病史不支持复杂性UTI、肾盂肾炎或者其他诊断的，医生可以通过打电话给患者的药店开处方，从而避免门诊就诊。总体上，这些研究排除了有阴道症状、发热、背痛、有新的或多个性伴侣、糖尿病及有其他复杂病史的女性（表-2）。
只有一项小型的RCT（n=72）比较了电话咨询和门诊治疗女性急性尿路症状的效果。结果显示，在入组后3～10天症状评分在各组之间没有差异。总体的治疗满意度在各组之间也没有不同。两项较大型的研究通过保健机构评估了近例女性患者。其中一项回顾性评估了电话咨询的效果，并且纳入了怀孕小于20周、年龄大于60岁、有糖尿病或者使用了怀孕期特定药物的女性。
另一个研究是前后对照研究，主要研究非妊娠期成年女性的电话咨询效果，其中40%的患者是通过电话咨询治疗。两项研究的结果表明，6～8周内再次就诊的原因包括膀胱炎（13～18%），肾盂肾炎（≤1%），妇产科感染或衣原体感染（0.5%～1.5%）。研究中没有出现败血症的病例，也没有因为这些原因住院的病例。
其中一项研究还报道，85%的女性患者UTI再次发作时还会首选电话咨询。这两项研究中因膀胱炎和肾盂肾炎复诊率与UTI标准治疗的临床试验一致。还有一项回顾性研究报道，电话咨询中有2.2%是肾盂肾炎，但是这项研究仅包含例病例。
三、患者自我治疗
有UTI病史的女性患者通常能察觉一些UTI的前兆。自我诊断或者患者自我治疗，即有UTI病史的患者在医生的指导下家里常备有抗生素（或待配药的处方），在出现症状的时候即开始治疗。良好的医患关系，以及教育患者在出现任何新的症状（有阴道分泌物/刺激、背痛或发热）、月经推迟或紊乱、有新的性伴侣的时候积极求医，都是这种方法的有效补充。
这也让女性患者对症状迅速、有效地作出反应，并且避免了STD和肾盂肾炎的漏诊。有三项研究评价了这种治疗方法，其中两项分别包含35例到专科就诊的复发性UTI患者，另一项则包含例女大学生。三项研究都显示，患者自我诊断的正确率超过90%。大学生人群中，有一例支原体感染和一例肾盂肾炎。
与此相反，评估急诊中膀胱炎自我诊断正确率的研究显示，患者的诊断和医生的诊断一致性低，且支原体感染的诊断率高（17%～21%）。急诊中的女性患者跟医生没有建立良好的关系、可能有多个性伴侣或者阴道分泌物，因此不符合患者自我治疗的标准。总的来说，患者自我治疗仅在特定条件下是安全、有效的。
四、成年女性急性非复杂性膀胱炎的治疗药物
1、甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑
自年以来，共有3个RCT比较了甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑和其他药物在治疗女性急性非复杂性膀胱炎的效果。这些开放标签临床试验表明，早期的临床和细菌学治愈率为85%～%。最大的临床试验中，甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑组的总体临床治愈率达79%（治疗后30天），早期的临床和细菌学治愈率分别为90%、91%。
甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑敏感的临床治愈率明显比甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑耐药的治愈率要高（84%vs41%）。由于药物的有效率因病原体的耐药率不同而不同，因此了解当地社区的尿路病原体甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑耐药率非常有必要。如果当地的耐药率无法估计，个体的危险因素，如在过去6个月内使用甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑，或者到过耐药菌流行区，可以预测耐药发生。不同研究中，副作用的发生率为1%～31%。最常见的副作用为恶心、腹泻、头痛和眩晕。
总而言之，如果耐药率小于20%且当地抗菌谱和个体危险因素并未预测有耐药发生，甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑（/mgbid，3天）是治疗的合适选择。
2、呋喃妥因
近20年来共有5个RCT比较了呋喃妥因和其他药物治疗非复杂性膀胱炎的效果。其中三个为双盲试验，比较了呋喃妥因和其他抗生素7天疗程的效果。最新的试验纳入例女性患者，结果表明呋喃妥因5天疗程和7天疗程效果一样。有2篇meta分析比较了呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑的早期临床治愈率，发现两者的效果没有差异。最近的Cochranemeta分析表明两者的远期临床治愈率相似，副作用也没有显著差异。
呋喃妥因的治疗效果和3天疗程的甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑相当，而耐药率低，因此呋喃妥因一水化合物/粗晶呋喃妥因（mgbid，5～7天）是合理的治疗方法。
3、磷霉素
6个RCT比较了磷霉素氨丁三醇（3g，单剂量）和其他抗生素治疗非复杂性膀胱炎的效果。磷霉素的总体临床治愈率和其他一线药物相当，但是抗菌效率较低。其中两项大型双盲临床试验中提示，3g单剂量的磷霉素和7天疗程的呋喃妥因疗效相当，而临床治愈率没有显著差异。但Stein的研究则发现，磷霉素第一次复诊时的微生物学治愈率（78%）比呋喃妥因（86%）低。
最新的meta分析比较了磷霉素和其他抗生素治疗膀胱炎的的效果和安全性。结果表明在非妊娠期女性亚组中，临床和微生物学治愈率以及副作用发生率均没有差异。
总之，磷霉素氨丁三醇（3g，单剂量）也是治疗非复杂性膀胱炎的合理选择之一，且耐药率较低。
4、氟喹诺酮类
自年以来共有10个RCT研究氟喹诺酮类治疗非复杂性膀胱炎的效能。其中9个RCT包含了环丙沙星，3个包含了诺氟沙星。氟喹诺酮类药物的临床和微生物学治愈效能大体上和其他一线药物相当。大多数试验的质量较高。环丙沙星的最低微生物学治愈率为78%，为土耳其的一项小型研究，值得注意的是研究中环丙沙星的敏感性仅为59%。
临床治愈率方面，磷霉素和环丙沙星没有明显差异，分别为83%和80%。2项高质量的研究中表明，环丙沙星有较高的临床治愈率（分别为98%和93%），其尿路病原体对环丙沙星的敏感性分别为96%和98%。
因此，氟喹诺酮类药物作为急性非复杂性膀胱炎的治疗选择。尽管在尿路病原体敏感的前提下，环丙沙星治疗非复杂性膀胱炎有较高的效能，但是不断增加的耐药率并不利于经验性治疗，而且这些药物需要用来治疗其他更加具有侵袭性的感染。
5、β内酰胺类
目前共有3个RCT评估了β内酰胺类治疗非复杂性膀胱炎的效果。β内酰胺类的临床和微生物学治愈率均比其他抗生素要低。在含有例女性患者的大型、高质量双盲临床试验中，阿莫西林-克拉维酸的早期和远期临床治愈率分别为79%和58%。试验中的低治愈率可能和阴道内尿路病原体的高度定植有关。
另一个最新的高质量临床试验表明，头孢泊肟的临床和微生物学治愈率比环丙沙星低。一个RCT的meta分析通过直接或者间接的比较发现，在所有治疗UTI的药物中，阿莫西林-克拉维酸的治疗效果是比较差的。
总的来说，与其他UTI抗生素相比，β内酰胺类（包括阿莫西林-克拉维酸和头孢泊肟酯）的抗菌效能较低。
6、其他治疗女性非复杂性膀胱炎的方法
不使用抗生素治疗急性膀胱炎的方法证据较少。目前已经研究过的不使用抗生素治疗包括布洛芬系统治疗、安慰剂治疗以及蔓越莓制品治疗。延迟使用抗生素治疗也是作为一种不使用抗生素治疗的方法被人们研究。没有RCT证明蔓越莓制品可以用来治疗急性膀胱炎，扩展研究也未证实蔓越莓制品可以预防UTI。
有2个RCT研究使用安慰剂治疗UTI。Christiaen等在78例有急性膀胱炎症状的女性患者中进行了一项比较安慰剂和呋喃妥因的盲法RCT，研究中排除了有发热、糖尿病、复发性UTI或近期出现UTI、及其他特殊情况的患者。7天内的症状治愈方面，安慰剂组的有效率比（42%）治疗组低（70%）。
但是这些数值可能有一定偏倚，因为安慰剂组有10例患者中途退出试验，而治疗组仅有2例。安慰剂组中有2.6%患者发展为肾盂肾炎。Ferry等研究了安慰剂和匹美西林，抗生素治疗的效果也好于安慰剂。有1/例匹美西林治疗患者发展为肾盂肾炎，而安慰剂组则为1/。
一篇比较抗生素与安慰剂治疗女性非复杂性膀胱炎RCT的meta分析将上述两个RCT纳入研究，并且包含了另外3项更早期的研究，其中2篇为单剂量疗法，另一项研究没有报道临床或者微生物学治愈率。就临床改善、临床治愈及生物学治愈而言，抗生素比安慰剂有效，尽管更有可能出现副作用。总而言之，目前已有的证据不支持使用安慰剂治疗有急性膀胱炎的成年人、非妊娠期女性；安慰剂可能没有作用，而且可能有害。
五、延迟治疗和布洛芬治疗
另一种治疗UTI的方法是延迟抗生素治疗或者是使用抗炎药（布洛芬）而不是抗生素。这种方法的依据是一些女性不使用抗生素，但是症状仍旧可以缓解，而且如果在常见疾病如膀胱炎中不使用抗生素可以大大减少总体抗生素的使用。Little等随机分配例怀疑急性膀胱炎非妊娠期女性患者进入5个不同治疗方法组。
尽管在所有组别中，中度症状患者的病程相近，但是77%延迟治疗组患者最终接受了抗生素治疗。另外，延迟48小时以上使用抗生素的患者其症状持续时间比使用抗生素组多37%。一个单/双盲RCT比较了布洛芬和环丙沙星治疗29例有尿痛或（及）尿频患者的效果。两组的症状缓解率相近，但是33%布洛芬组患者因症状的恶化而接受抗生素治疗。
一项更大型的临床试验正在进行，旨在比较布洛芬和磷霉素治疗急性膀胱炎症状的效果。目前已有的证据支持以下观点：对有急性UTI症状的女性患者直接使用抗生素，这是快速有效控制症状的最好方法。目前已有的证据表明延迟使用抗生素或者布洛芬治疗不能使患者获益，并且可能有害。
六、治疗其他人群UTI的方法
大多数UTI研究都是在非妊娠期、非糖尿病的成年女性中进行，并且集中于非复杂性膀胱炎。治疗男性UTI和糖尿病女性UTI的方法，往往基于更加有限的证据。自年以来，仅有1个RCT和一项观察性研究重点鍖椾含鍖婚櫌娌荤枟鐧界櫆椋庤垂鐢?鍖椾含鍝釜娌荤櫧鐧滈鍖婚櫌鏈�濂?
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