经典病例讨论咳嗽发热伴行，谁是感染

一般请况：患儿，男，3岁，学龄前儿童。

主诉：咳嗽5-6天，高热1天。

现病史：患儿于5-6天前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，夜间为著，无喘憋，昨天出现发热，体温最高达39℃-40°C之间，伴畏寒、寒颤，食欲不振，无呕吐，无腹泻,在外给予口服及肌注“小儿退热药（具体不详）”,体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲可，大小便正常。

既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。

个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产,出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳及奶粉混合喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。

体检：T39.5℃P次/分R25次/分W:15Kg发育正常、营养好，高热貌，神志清，精神不振，自主体位，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，扁桃体大，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：血常规+CRP:WBC:34.70×10^9/L,L:3.10%,N:92.50%,PLT:×10^9/L,Hb:g/L;CRP:15.65mg/l,降钙素元：0.81ng/ml.尿常规：（-）；X线胸片：提示支气管肺炎。

初步诊断：1.支气管肺炎2.脓毒症？

入院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦1.q8h抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗，患儿发热不退，体温最高达40.2°C,伴畏寒、寒颤，咳嗽，无喘息，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。余（-）。

讨论：

1.本例诊断支气管肺炎比较明确，其病因是什么？是否更换抗生素治疗？

2.还需做哪些检查，以协助诊断？

七嘴八舌的爱友：

爱友1:aishenzhong

诊断：急性支气管炎,病因为细菌，需除外支原体感染,继续应用抗菌素或药敏后调换抗生素，中毒症状重可用少量激素，并加用扩张支气管药有利痰液排出。可查支原体抗体、CRP、ESR等。

爱友2：wl

阵发性咳嗽，夜间尤甚，咳嗽第六天开始高热，持续不下。x线提示支气管肺炎，那么早期咳嗽可以考虑过敏性，咳嗽变异性，嗜酸性粒细胞性支气管炎，后续发热高热不退，x光线支气管肺炎，需要警惕是否夜间咳嗽反射恶心呕吐导致误吸，引起厌氧菌感染的肺部感染。

爱友3：zhweijxja

细菌性感染是肯定的，哌拉西林他唑巴坦才用1天，还不能认定其无效，不应换药，3天后无好转才换药为宜，病情有变化时可再做一次X光摄片检查，可配合中药治疗。

爱友4：江海余生

感染只是继发的，是因为身体给细菌的生长创造了有利的环境，细菌感染又加重了局部的不适，是一个恶性循环。

建议：

1、细菌培养，寻找敏感药物。

2、雾化吸入，氨溴索也可，双黄连粉针也可，甚至注射用水也可。

3、中药口服：抗病毒口服液，口服，一日三次，一次1/3--1/2支；

4、持续高热，也可行双耳尖，耳轮4或耳穴扁桃体放血，每六小时一次，每次3--6滴血/处。

作者反馈：

入院后给予哌拉西林他唑巴坦1.gq8h抗感染,氨溴索化痰及对症支持治疗，患儿发热不退，体温最高达40.2°C,伴畏寒、寒颤，咳嗽，无喘息，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。余（-）。鉴于患儿咳嗽夜间较重，且系学龄前儿童，给予哌拉西林他唑巴坦强力抗感染仍发热，查房时建议查一下肺炎支原体。结果如下：肺炎支原体IgM抗体：阳性。临床考虑肺炎支原体肺炎。加用阿奇霉素抗支原体治疗。3天后体温下降未再发热，夜间咳嗽减轻，治疗有效，阿奇霉素用5天后停用。1周后停用哌拉西林他唑巴坦，3天后行第二疗程阿奇霉素，连用3天。临床症状体征消失，出院。出院诊断：肺炎支原体肺炎。

社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。大多数肺炎是由人与人之间传播的病毒或细菌导致的。以下4中病因不可忽视。

1.病毒。包括一些感冒病毒和流感病毒。病毒是导致2岁以下儿童肺炎的最常见原因。病毒性肺炎一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。以对症治疗为主，注意隔离消毒，预防交叉感染。

2.细菌。如肺炎链球菌。肺炎链球菌是儿童细菌性肺炎的最常见起因，B型流感嗜血杆菌（Hib）是细菌性肺炎的第二常见起因。细菌性社区获得性肺炎可以自己发生也可以在感冒或流感后发生。多数起病较急，发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。根据社区肺炎专家共识，病因不明者，抗生素首选β酰胺类为主。病因明确者，则对因治疗。

3.真菌。这类肺炎最常发生于有潜在健康问题或免疫系统比较弱的人。

4.肺炎支原体。肺炎支原体肺炎通常比较轻微，可能不需要卧床休息，所以一度被称为“可走路的肺炎”（walkingpneumonia）。近年来，临床表现病情轻重不一，可以从无症状到严重的间质性肺炎。肺部体征多不明显，大龄儿在整个病程中肺部常无任何阳性体征。少数患者仅在一周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦音。治疗临床首选红霉素30——50mg/（kg·d），分4次口服，成人1.5g/d,分3次口服，疗程2——3周。阿奇霉素首剂10mg/（kg·d），5天为一疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续1周。

小编月儿

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