儿童白癜风发病原因 http://m.39.net/baidianfeng/a_7189464.html本文来源：选自《中华医学杂志》,,(36):-.
如何诊治和防控CRE感染已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题，为规范我国CRE感染诊治方案和防控策略，我国抗感染相关领域的临床专家、临床微生物学专家、临床药理学专家和感控专家等，在综合国内外该领域的最新研究成果的基础上，经反复讨论修改后，就CRE流行概况，CRE实验室检测，CRE感染治疗原则，主要治疗药物和给药方案，CRE感染及定植危险因素，CRE各系统感染的诊断和治疗，医院感染防控等方面达成了共识。
本文仅对CRE感染联合抗菌方案推荐以及CRE各系统感染诊断和治疗等展开阐述，感兴趣读者可点击进行免费阅读。
CRE感染治疗给药方案
现有临床研究表明，除头孢他啶/阿维巴坦单药治疗敏感菌株引起的感染与联合用药疗效类似外，有效的抗菌药物联合是治疗CRE感染的重要手段，具体联合方案参考表1。可根据药敏结果、感染部位、感染严重程度、基础疾病、抗菌药物的PK/PD与药物不良反应等选择最佳治疗方案。
表1
CRE感染联合抗菌方案推荐
CRE各系统感染诊断和治疗
（一）中枢神经系统感染
由CRE引起的中枢神经系统感染主要见于神经外科手术后，由于治疗药物有限，有较高的病死率。回顾性病例分析显示归因病死率超过50%。常见的危险因素包括开颅手术，脑室内或者腰大池置管，开放的脑外伤颅内人工材料留置等。
CRE所致中枢神经系统感染的治疗包括全身静脉给药和脑室内给药，可根据体外药敏结果选择敏感和易透过血脑屏障的药物，如美罗培南（MIC≤8mg/L）、磷霉素等药物，同时需根据药物血脑屏障通透能力增加剂量。有研究认为联合治疗疗效可能优于单药治疗。新的酶抑制剂复方制剂头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦治疗中枢神经系统感染的临床研究非常有限。但从兔子脑膜炎的实验模型显示阿维巴坦在兔子脑脊液的曲线下面积（AUC）为血清AUC的38%。目前亦有使用头孢他啶/阿维巴坦治疗肺炎克雷伯杆菌中枢神经系统感染的成功病例。因此头孢他啶/阿维巴坦治疗CRE导致的中枢神经系统感染值得期待。脑室内给药包括多CMS、多黏菌素B硫酸盐，氨基糖苷类稀释后进行脑室内注射（表2），但需注意脑室内局部给药导致的化学性炎症。中枢神经系统感染疗程常需要3~4周甚至更长的时间。在积极抗感染的同时需尽早拔除脑室内或者腰大池置管。
表2脑室内局部给药推荐药物及剂量
（二）血流感染
CRE引医院获得，常为重症感染，具有较高的病死率。治疗宜选用血浓度较高的药物，包括多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦、氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）及磷霉素等，其中头孢他啶/阿维巴坦在疗效与安全性上显示出优势。多黏菌素治疗CRE引起血流感染面临最大困难是如何给予合适的剂量和防止异质性耐药的发生，因此迫切需要开展精准化的多黏菌素TDM检测。替加环素限用于治疗方案有限时，应加大剂量，并与其他药物联合。此外，选择药物还需考虑血流感染原发和播散病灶的药物浓度。
CRE引起血流感染除头孢他啶/阿维巴坦外，单药治疗失败率较高，常需联合应用。常用抗菌药物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以头孢他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替加环素为基础的联合（替加环素MIC1mg/L），对于重症患者必要时可予三药联合治疗。回顾性病例配对研究发现，使用头孢他啶/阿维巴坦治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌血流感染患者病死率明显低于其他治疗组，并且证实使用头孢他啶/阿维巴坦治疗是改善患者预后的唯一独立因素。对碳青霉烯和多黏菌素均耐药肠杆菌科细菌使用头孢他啶/阿维巴坦进行挽救治疗，总体临床治疗成功率可达82.7%，其中血流感染治疗成功率可达75%。目前亦有使用头孢他啶/阿维巴坦治疗产OXA-48肠杆菌科细菌引起的血流感染的报道，临床有效率超过80%。
血流感染患者需尽早拔除深静脉置管，有明确感染源的应在诊断后12h内处理感染源。疗程：根据血流感染类型和治疗反应，血流感染疗程通常为2周。如存在心内膜炎或血栓性静脉炎，血管内存在人工植入物，初始治疗后2~4d血培养仍阳性，存在血源性迁移灶等复杂血流感染，则疗程相应延长。
（三）肺部感染
肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，常见于HAP/VAP患者。头孢他啶/阿维巴坦在肺泡衬液的浓度可以达到血浓度的30%以上，可作为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。替加环素常规剂量静脉给药后，在肺泡上皮细胞衬液中的AUC0~12h（2.28mg·h/L）比血清AUC0~12h约高32%。CMSmg每8小时1次静脉给药达稳态浓度情况下肺泡衬液浓度为1.48~28.90mg/L。多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
对于CRE所致的VAP，在全身抗菌药物治疗效果欠佳的情况下，可以尝试抗菌药物的雾化治疗。氨基糖苷类、多黏菌素静脉途径给药肺内组织浓度低，提高药物剂量则副作用大，而经气道给药局部药物浓度高、全身吸收少，可选择进行雾化吸入。联合多黏菌素或氨基糖苷类雾化吸入可改善多重耐药革兰阴性菌VAP患者的临床预后，但仍需要更高质量的临床研究进行确认。雾化吸入的氨基糖苷类抗生素有妥布霉素、阿米卡星和庆大霉素，雾化吸入阿米卡星mg每日2次，肺泡衬液药物浓度中位数为.07mg/L。CMS用于雾化吸入的研究数据较多黏菌素B硫酸盐多，吸入多黏菌素B硫酸盐也能在肺泡衬液达到较高浓度，并取得良好临床疗效及微生物清除效果。每次雾化吸入CMS30~60mg活性单位或多黏菌素B硫酸盐25~50mg，溶于2~4ml生理盐水，每日2次。雾化吸入时需注意患者气道痉挛的发生。
在呼吸道标本分离出CRE时，必须区分污染、定植和感染。防污染的支气管毛刷、防污染的支气管肺泡灌洗液较痰标本更具参考价值。痰涂片是对痰培养极重要的补充。考虑定植菌的患者，一般不需要给予抗菌药物治疗，但应该持续监测，并可考虑作为下一次出现感染时临床起始治疗的依据。
（四）腹腔感染
CRE引起的腹腔感染往往跟手术或者侵入性操作密切相关，医院获得性感染，但亦有社区发生的病例报道，需要引起
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