每日一学ESWL治疗尿路结石的机制方法

千里之行，始于足下。

专业知识的学习，在于日复一日的积累。除了系统的学习外，碎片时间的合理利用，有时可以达到事半功倍的效果。泌外每日一学，旨在通过每天数分钟的学习，提高大家的对关键知识点的掌握，从而在不知不觉中不断进步。

一、ESWL机制及设备

ESWL主要机制是碎石设备产生冲击波作用于结石时声波密度突然发生改变，结果直接的机械应力和间接的空化效应将结石击碎。目前碎石机按冲击波源分为液电式、电磁式、压电式，一些新的碎石机型应用于临床，提高了碎石效率，例如复式脉冲碎石机、宽焦斑碎石机、可变焦斑碎石机、双波源碎石机等。

二、如何提高ESWL疗效

1.碎石次数及碎石频率

关于单次ESWL次数尚无明确规定，与医师的经验、冲击波能量及碎石机类型有关。研究表明增加冲击波次数以及增加碎石能量可以提高了碎石效率。还有一些研究结果提示低冲击频率及步进式技术碎石策略不但能提高ESWL碎石效率更能减少副损伤。

2.优质耦合剂

选用优质的超声耦合剂并将水囊内气泡彻底排净，确保碎石部位皮肤与水囊贴合紧密，使冲击波能够有效传导，减少能量损失。最近出现的光耦合监控设备可实时观察耦合剂的情况，方便观察及调整耦合剂，可提高SFR。

3.结石定位及跟踪

ESWL中结石定位是成功碎石的关键，目前体外碎石机有X线和超声定位，超声定位具有准确、无辐射等优点，在治疗过程中都应实时监测结石碎裂情况，随时、不断地调整焦点，提高冲击波的冲击效力。

4.ESWL后如何促进结石排出

传统的排石方法包括适度运动、增加饮水、溶石疗法、中医中药及口服药物如α受体阻滞剂等。

体外物理振动排石是利用主副两个振动装置发出的简谐波，产生强大的推力促使结石沿着泌尿系统的天然通道活动，结合治疗床角度的调整变换以改变结石的相对位置，促进结石主动排出。

三、预测ESWL的成功因素

目前国内外很多研究提出预测ESWL成功的因素。3D评分包含3个参数：SSD12mm，结石体积μl，结石密度Hu，如果满足每个参数，则加1分，0分、1分、2分和3分患者的SFR分别为41.7%、33.7%、69.4%和97%，提示它是预测SFR的一个有前途的工具。后来有人提出结石密度变量系数，经结石3D结构分析发现结石密度标准差和平均结石密度，是ESWL成功与否的预测因子。最近有学者研究利用人工智能技术对患者的11个变量，三个最主要的预测因子分别为结石体积、结石长度及结石CT值，利用所有可能的因素组合构建决策模型，在SFR预测方面超过92%准确率。

四、ESWL并发症

1.肾周血肿

肾周血肿是ESWL最严重的并发症，发生率不超过1%，高血压、糖尿病、肥胖、血管钙化等血管脆性较大患者肾血肿风险明显。低频率碎石比高频率碎石能减轻肾损伤，大多数肾损伤通过卧床休息可以自愈，极少数需要选择性肾动脉栓塞止血、肾部分切除或肾切除术。

2.尿路感染

结石在破碎过程中会释放细菌导致尿路感染，ESWL之前应充分评估患者的感染危险因素，应常规行尿细菌培养和应用适当的抗生素，ESWL前1h经验性给予广谱抗生素治疗证明临床有效。

3.输尿管石街

结石碎片短期内排出堆积到输尿管引起输尿管石街，为了避免大的结石（如果结石直径大于2cm或体积超过～mm2）碎块引起梗阻，可在ESWL之前置入双J管并选择分期碎石。大多数情况下输尿管石街重复行ESWL结石可排出，只有少部分石街需要行输尿管镜碎石取石术治疗。

4.肾绞痛

结石碎块经过尿路狭窄时引起剧烈绞痛，非甾体类抗炎止痛药优于阿片类止疼药，它能够有效缓解肾绞痛，并且具有更小的副作用。

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