目的：明确脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿路感染的相关危险因素。
方法：对本院康复科收治的６７例脊髓损伤后神经源性膀胱患者进行回顾性研究，采集患者的性别、年龄、脊髓损伤原因及损伤平面、神经源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量与压力等。
结果：神经源性膀胱患者尿路感染发生率为６４．２％。单因素卡方检验分析结果表明患者年龄、性别、脊髓损伤原因、ＡＳＩＡ分级、损伤平面与是否发生尿路感染无关，而神经源性膀胱病程、排尿方式、膀胱压力及膀胱容量是神经源性膀胱患者发生尿路感染的相关因素（Ｐ＜０．０５）。多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归的结果显示脊髓损伤后神经源性膀胱发生尿路感染的独立危险因素包括留置导尿管、膀胱容量＜２００ｍｌ、膀胱压力增高（Ｐ＜０．０５）。
结论：神经源性膀胱患者尿路感染发生的独立危险因素为留置导尿管、膀胱容量＜２００ｍｌ以及膀胱压力增高。对上述危险因素临床上应采取针对性的防控措施，降低尿路感染的发生，提高生活质量，促进早期康复。
本研究共收集６７例脊髓损伤后神经源性膀胱患者，其中６４．２％的患者存在尿路感染，研究发现神经源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量及膀胱压力与发生尿路感染相关，并且留置导尿管、膀胱容量＜２００ｍｌ、膀胱压力增高是神经源性膀胱患者发生尿路感染的独立危险因素。
神经源性膀胱是脊髓损伤后最严重的并发症之一。脊髓损伤造成脊髓的低级排尿反射中枢与高级中枢的通路受阻，或者造成脊髓反射中枢直接受损，从而使逼尿肌无力或亢进，逼尿肌与括约肌不同步，膀胱容量下降、顺应性降低，进一步增加逼尿肌压力，引起膀胱功能障碍。国内外目前研究的热门问题之一就是脊髓损伤后神经源性膀胱。尿频、尿急、排尿困难与不适、尿失禁、尿潴留是神经源性膀胱患者常见的表现，同时绝大多数患者会引发尿路感染、肾衰竭，加重患者的心理负担，严重影响日常生活。多种因素会影响神经源性膀胱患者的预后，其中尿路感染最常见且相关并发症最多的一个因素。
导尿方式
患有神经源性膀胱的患者一般情况下需长期留置管导尿，然后长期置管会给患者带来许多不利影响如膀胱的失用性萎缩、膀胱无力、尿路积水、泌尿道感染等。同时，留置的导尿管上形成易于微生物附着的生物膜，加速了微生物的生存与繁殖。本研究与多项研究的结果相同，均证实长期留置导尿管是神经源性膀胱患者发生尿路感染的独立危险因素。
留置导尿图示
此外，Ｒｏｔｈ等的研究发现尿路感染发生风险与留置导尿管时长密切相关，留置尿管小于７ｄ的感染率为５．３３％，８～１４ｄ为２６．９２％～３４．４％，大于１５ｄ的感染率在５１％以上，而大于２８ｄ的感染风险达到１００％。研究发现，因留置导尿管引起尿路感染的再住院率是其它排尿方式的３倍，且长期异物存在会造成慢性膀胱刺激，可诱发鳞状细胞癌。因此，病情稳定后的神经源性膀胱患者尽可能地早拔出体内留置的导尿管。
间歇导尿图示
通常采用间歇性清洁导尿来替代长期留置导尿管。间歇清洁导尿可使膀胱进行规律性的充盈与排空，使膀胱维持在一个平衡状态，加速恢复患者的膀胱功能，是目前公认的保护泌尿系统残余功能的有效方法，被国际尿控协会推荐作为神经源性膀胱的首选治疗方法。该方法可大大缩短患者的置管时间，降低尿路感染的发生率。多项研究发现对神经源性膀胱患者进行间歇导尿可改善排尿功能，降低肾积水、泌尿系统感染的发生率，提高其生活质量。
膀胱容量与压力
最近的一项研究表明，膀胱容量小于２００ｍｌ与尿路感染密切相关。Ｏｚｋａｎ等认为在组织学上严重逼尿肌纤维化可能是尿路感染的危险因素。本研究的结果表明膀胱容量小于２００ｍｌ是尿路感染的独立危险因素，这一发现与之前的研究发现高度一致。
此外，膀胱压力过高也会导致尿路感染。在排尿的过程中会出现短期高压现象，若膀胱压力持续保持超过４０ｃｍＨ２Ｏ，则会对肾脏造成严重损伤，使其功能下降，从而导致尿液排除异常，进而造成尿路感染。本研究的结果证实膀胱压力高于４０ｃｍＨ２Ｏ是尿路感染的独立危险因素，与其它研究结果结论相同。
针对该危险因素临床上可采取相应的膀胱管理措施，例如盆底肌训练，在护理人员的监督下，患者卧床自主进行盆底肌舒缩功能锻炼，同时，护理人员指导患者每天进行肛提肌活动，并自主收缩耻骨和尾骨周围的肌群，而不收缩下肢，腹部和臀部的肌肉。研究表明，盆底肌训练可明显减少残余尿量，提高排尿效率，降低感染发生率，防止尿液反流。患者还可进行扳机点训练，敲击耻骨的上部以刺激逼尿肌的收缩而不使尿道的括约肌收缩，从而导致患者排尿并降低膀胱压力。
结语
综上所述，脊髓损伤后神经源性膀胱患者发生尿路感染相关风险因素包括长期留置导尿管、膀胱容量＜２００ｍｌ、膀胱压力增高，临床应针对上述相关危险因素采取相应的针对措施，降低尿路感染发生率，提高患者的生活质量，促进患者早期康复。
本文节选自《中国康复》，２０２１年４月第３６卷第４期
作者：张秀１，华文洁１，李素2
作者单位：１．南京医院康复医学中心；２．医院康复医学科
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