当前位置： 支原体尿路感染 > 中医支原体尿路 > 抗菌药物临床应用指导原则学习要点
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第一部分抗菌药物临床应用的基本原则
l抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
l抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：
l有无抗菌药物应用指征；
l选用的品种及给药方案是否适宜。
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一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
l诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
l尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物
l抗菌药物的经验治疗
l按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
l综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
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抗菌药物临床应用指征
l根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；
l由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦要有指征应用抗菌药物。
l缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
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正确的诊断是治疗的前提
l发热的诊断与鉴别诊断
l发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。
l急性发热
l—WBC不高/淋巴增高（无感染灶）——病毒
l—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能细菌
l—部位/病原体？
l—原发性菌血症？
l慢性发热
l—感染性心内膜炎（IE）、布鲁氏病、慢性感染灶？结核病？
l—非感染性发热
l药物热、风湿病、恶性肿瘤
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根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物
l对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
l临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。
l微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。提高送检品质量，提高血培养送检率。
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药敏试验提示敏感的抗菌药物是否随意选择
l有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。
l有主打和联合之分。如β内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。
l有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松静脉用药，呋喃妥因口服用药。
l有杀菌、抑菌之分。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。
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抗菌药物的经验治疗
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抗菌药物的经验治疗
l经验治疗不是无目标的用药
l经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗
l经验治疗≠广覆盖治疗（大万能）≠使用广谱抗菌药物
l经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原
l治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。
l正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药
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按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
l临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
l品种选择
l有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。
l经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
l给药剂量
l一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
l治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
l给药途径
l对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。
l仅在下列情况下可先予以注射给药：
l不能口服或不能耐受口服
l病情影响口服吸收
l抗菌谱合适但无口服剂型
l需迅速达到高药物浓度
l感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗
l患者对治疗的依从性差
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
l给药途径
l抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。
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l抗菌药物的局部应用只限于少数情况：
l①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；
l②眼部及耳部感染的局部用药等；
l③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
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l局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
l给药次数
l根据药动学和药效学相结合的原则给药。
l青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用药频次需引起注意）。
l氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。
l头孢曲松、厄他培南半衰期长，一天一次给药。
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
l疗程
l抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。
l但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。
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综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
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抗菌药物联合应用指征
l单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
l1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
l2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
l3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。
l4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。
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二、抗菌药物预防性应用的基本原则
l目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
l非手术患者抗菌药物的预防性应用原则:
l用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；
l适应证和药物选择应基于循证医学证据；
l预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；
l限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；
l原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；
l
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二、抗菌药物预防性应用的基本原则
l非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
l以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）：
l病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；
l昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；
l留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。
l专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达38℃）等
l上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。
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㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用
l在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。
l严重中性粒细胞缺乏（≤0.1×/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献
l
㈡围手术期抗菌药物的预防性应用
l[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
l[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。。
l[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
l[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
l[5]“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用
l特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术
不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药
第一代头孢菌素
主动脉内支架植入术
高危患者建议使用1次
第一代头孢菌素
下腔静脉滤器植入术
不推荐预防用药
先天性心脏病封堵术
建议使用1次
第一代头孢菌素
心脏射频消融术
建议使用1次
第一代头孢菌素
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（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术
通常不推荐，除非存在皮肤坏死
第一代头孢菌素
脾动脉、肾动脉栓塞术
建议使用，用药时间不超过24小时
第一代头孢菌素
肝动脉化疗栓塞（TACE）
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞
不推荐预防用药
子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术
不推荐预防用药
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（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
食管静脉曲张硬化治疗
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类
经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)
建议使用，用药时间不超过24小时
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸
肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）
不推荐预防用药
经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术
建议使用
第一、二代头孢菌素
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
建议使用1次
第二代头孢菌素或头孢曲松
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（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术
建议使用
第一、二代头孢菌素，或头霉素类
经皮内镜胃造瘘置管
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素
内镜黏膜下剥离术
（ESD）
一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时
第一、二代头孢菌素
输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；
震波碎石术
术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药
氟喹诺酮类；
SMX/TMP；
第一、二代头孢菌素；
氨基糖苷类
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（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
腹膜透析管植入术
建议使用1次
第一代头孢菌素
隧道式血管导管或药盒
置入术
不推荐预防用药
淋巴管造影术
建议使用1次
第一代头孢菌素
注：
1.操作前半小时静脉给药。
2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。
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预防用药管理
l与内科病种对应
l与外科术种对应
l与侵入诊疗操作对应
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肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
l注：
l[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。
l[2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。
l[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min时避免应用或改口服。
l[4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min时避免应用或改口服。
l
肝功能减退患者抗菌药物的应用
注：
[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。
[2]活动性肝病时避免应用。
新生儿抗菌药物的应用
小小儿患者抗菌药物的应用
l小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。
l（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。
l（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。
l（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。
l（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
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妊娠期抗菌药物的应用
妊娠期抗菌药物的应用
l注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。
l2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
l3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。
l
哺乳期抗菌药物的应用
l哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；
l少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。
l青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。
l然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。
l哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
二、抗菌药物临床应用实行分级管理
抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降
低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级
管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药
物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。
（一）抗菌药物分级原则
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。
1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低
的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保
险药品目录》收录的抗菌药物品种。
2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较
高的抗菌药物。
3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常
或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；
新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
（二）抗菌药物分级管理目录的制定
由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定
抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，医院的抗菌药物分级管理上
应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗
菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生
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行政主管部门备案。
（三）处方权限与临床应用
1.根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，医院按年度对医师和药师进行抗菌药物
临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂
资格。
2.临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐
药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原
治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低
下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使
用级抗菌药物治疗。
3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指
征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具
处方。
（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染
性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医
师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。
（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低
下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在
24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。
三、病原微生物检测
（一）加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平
医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，因此需要不断提高微生物标本尤其无
菌部位标本的送检率和标本合格率，重视临床微生物（科）室规范化建设，提高病原学诊断的能力、
效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。
符合质量管理标准的临床微生物（科）室，应具备以下条件：（1）检测项目涵盖细菌、真菌、
病毒、非典型病原体、寄生虫等；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定临床微生物检验标
本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、
分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，
及时报告结果并加以正确解释；（5）定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；
（6）符合生物安全管理有关规定。
（二）细菌耐药监测
医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为
抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。医疗机构的临床微生
物（科）室应对本医疗机构常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，在机构内定期
公布监测数据并检测数据，定期报送地区和全国细菌耐药监测网。
临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发
布耐药警示信息，并与抗菌医院感染管理科协作开展预防控制工作。抗菌药物临
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床应用管理工作组应根据本机构监测结果提出各类病原菌感染治疗的抗菌药物品种选择建议，优化
临床抗菌药物治疗方案。
四、注重综合措施，医院感染
医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作
医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿
管相医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。
通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短
术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中
患者保温等综合措施，医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。
五、培训、评估和督查
（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训
医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本《指导原则》和基于循证医学证
据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治
疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。
（二）评估抗菌药物使用合理性
1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，医院和科室的抗菌药物临床应
用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。
2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学
等相关专业技术人员组成点评小组，医院实际情况设定点评目标，重点
转载请注明：http://www.niaoluganrana.com/zlzy/5731.html
