对于膀胱输尿管反流患者的尿路感染预防，第9版儿科学有这段描述：主要目标是控制感染和改善反流以防止肾功能进一步损害。对于发热性泌尿道感染,首先使用第三代头孢菌素或广谱青霉素静脉给药,然后根据药物敏感试验结果调整无发热泌尿道感染患儿口服抗生素治疗7~10天。预防用药使用呋喃妥因或复方磺胺甲恶唑以预防剂量睡前顿服。3个月以内患儿可首选阿莫西林、氨苄西林或头孢氨苄。反流级别高或反复感染难以控制者可考虑外科手术治疗。具体如何理解？实际工作中，这类情况往往并不是一个简单的决定，各地的治疗策略仍有差异。
病例介绍
患儿，女，6岁，刚随父母迁入这座城市，首次因膀胱输尿管反流随访来诊。家族史中没有慢性肾脏疾病。母亲怀孕时有过尿路感染。
患儿1岁时出现急性尿路感染，体温为39.5℃，易激惹。尿培养显示，每毫升超过10*6个大肠杆菌菌落形成单位，接受静脉注射氨苄西林5天，然后口服氨苄西林，总共治疗14天。当患儿不再发烧，尿液培养无菌后，仍在服用氨苄西林时，进行排尿膀胱尿道造影。排尿膀胱尿道造影显示双侧膀胱输尿管反流Ⅲ级，肾脏超声显示正常。未进行99Tcm-二巯基琥珀酸(DMSA)肾静态显像。
每晚睡前服用预防性甲氧苄啶磺胺甲恶唑，在接下来的一年里，根据对尿液样本的无菌监测培养和发热时的无菌培养，判断患者没有尿路感染。99Tcm-二巯基琥珀酸(DMSA)肾静态显像在患者2.5岁时仍显示双侧膀胱输尿管返流III级。
患儿在2岁时接受过如厕训练，没有便秘或肠道疾病病史。偶尔夜间遗尿。从4岁以后就没有遗尿症。在随访记录了血清肌酐0.3mg/dl（27μmol/L）和血尿素氮11mg/dl（3.9μmol/L）。
患儿4岁时，随访仍发现有双侧III级膀胱输尿管反流。建议继续使用抗生素预防，但由于家人搬家，依从程度尚不清楚。然而，患儿状态很好，她的父母决定停止使用预防性抗生素。
在1-4岁，随家人多次搬家。患者有几次高热，但没有尿培养记录。
患者，现在6岁了，她和她的家人最近搬到了你的城市，新的初级保健儿科医生把她介绍给你会诊。患儿一般状态良好。查体：身高和体重处于年龄的第50百分位，血压为88/50mmHg。一般体格检查（包括外生殖器检查）正常。尿培养显示少于个菌落形成单位。尿常规：比重为1.，pH值为6.0，白细胞、亚硝酸盐、蛋白质、血液、葡萄糖、酮和尿胆素原均为阴性。沉积物显示没有细菌，0到1个白细胞，没有红细胞，每个高倍视野没有管型。99Tcm-二巯基琥珀酸(DMSA)肾静态显像造影图显示患者仍有双侧Ⅲ级反流。肾脏超声检查显示肾脏大小正常。父母问：是否需要抗生素预防，以及你是否推荐其他治疗来阻止膀胱输尿管反流。
你会选择哪种措施？
1随访观察
2抗生素预防
3膀胱输尿管反流修复术
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背景知识
抗生素预防对儿童尿路感染有何作用？
抗生素预防已被用于预防复发性尿路感染和肾瘢痕。然而，其益处尚不清楚，同时预防性用药增加耐药性。最有可能从抗生素预防中获益的患者包括复发性尿路感染的高危儿童和最有可能因复发性尿路感染而产生不良反应的儿童。呋喃妥因是首选的预防性抗生素，除非不良反应限制其使用。肠道膀胱功能障碍（下尿路症状并发便秘）与尿路感染有关，治疗肠道膀胱功能障碍可以减少尿路感染复发。证据并不支持使用益生菌或蔓越莓预防尿路感染。
证据摘要
抗生素预防在预防复发性尿路感染中的作用是好坏参半的。Cochrane回顾和系统回顾表明，长期使用预防性抗生素可以减少尿路感染的复发。儿童膀胱输尿管反流随机对照试验表明，抗生素预防可减少I-IV级反流儿童的复发性尿路感染。然而，Cochrane回顾显示对复发性尿路感染率几乎没有影响。
也有相互矛盾的证据表明抗生素预防可以减少反复尿路感染儿童的肾瘢痕。Cochrane回顾发现，抗生素预防对新的或进行性肾损害的风险几乎没有影响。膀胱输尿管反流随机对照试验还发现，使用抗生素预防时，肾瘢痕形成没有差异。
所有这些研究表明，当抗生素预防用于预防复发性尿路感染时，抗菌药物的耐药性增加。与其他预防性抗生素相比，呋喃妥因的耐药性较小，疗效更好，但其不良反应较多，如恶心、呕吐和胃痛。
李永军
阅读是进步的阶梯
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