当前位置： 支原体尿路感染 > 支原体尿路缘由 > ACOG实践简报慢性盆腔疼痛第一部分
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流行病学
年世界卫生组织一项高质量的系统回顾研究提示非周期性疼痛的患病率在2.1%到24%之间，性交困难的患病率为8%到21.1%，痛经的患病率为16.8%到81%。年一项更新的研究采用更加严格的诊断标准（非周期性疼痛并且持续6个月以上），估计发病率在5.7%到26.6%之间。熟悉与女性生殖系统无关的病因很重要，最常见的因素是肠易激综合征、间质性膀胱炎、膀胱疼痛综合征、盆底肌肉压痛和抑郁。在慢性盆腔疼痛的妇女中，这些疾病的估计患病率在20%到60%之间。在一项系统回顾中，包括对名患有慢性盆腔疼痛的妇女进行的9项研究，这些妇女的膀胱疼痛综合征的平均患病率为61%（范围为11-97%；可信区间为58-64%）；子宫内膜异位症的平均患病率为70%（范围28-93%；可信区间67-73%）；膀胱疼痛综合征和子宫内膜异位症的平均患病率为48%（范围16-78%；置信区间，44-51%）。病理生理学
最近的证据支持中枢敏化是慢性盆腔疼痛中的重要原因之一。这是因为传递疼痛信号的中间神经元对疼痛过度反应，放大了疼痛信号。由此产生的生理病理变化包括中枢对疼痛刺激的反应，大脑特殊区域、下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统的激活，这些变化都会增加心理压力。中枢敏化解释为了为什么慢性盆腔疼痛患者对无害的刺激感觉疼痛，对于疼痛刺激感觉过敏。治疗有效的子宫内膜异位症仍会引起疼痛，这也是由于中枢对于感觉信号的异常反应引起的。鉴别诊断
慢性盆腔疼痛需要与很多疾病相鉴别。对内脏、神经肌肉和社会心理因素的评估，可以让我们认识到更广泛的致病原因。（见下表）。慢性盆腔疼痛致病因素多样，需要多学科的合作以寻找致病原因和治疗疼痛及其合并症，比如焦虑抑郁等。例如，子宫内膜异位症导致的慢性盆腔疼痛在子宫内膜异位症得到有效治疗，盆底肌肉疼痛反应得到控制，中枢敏化改善及焦虑抑郁情绪缓解后才能得到控制。内脏病因包括妇科、胃肠和泌尿器官系统的疾病。内脏疼痛是由器官的伤害感受器刺激引起的，这些器官对扩张、缺血和炎症特别敏感，表现为弥漫性疼痛，定位较差，这是由于内脏感觉神经的密度不同，不具备良好的空间分辨能力。自主性症状，包括发汗、生命体征异常和胃肠道症状，常伴有内脏疼痛，并可能混淆诊断。患者常把内脏疼痛作为主要的原因，所以应尽早的诊断和识别疼痛是否由内脏因素导致的，并确保没有忽视这一致病原因。神经肌肉骨骼疾病经常容易被忽视，它会延长患者的不适感，进而延误治疗。对于神经肌肉骨骼疼痛的诊断标准，目前还没有一个普遍的共识，但症状往往是由于手术损伤或肌腱韧带炎症引起神经血管卡压和肌筋膜触发点导致的。疼痛在检查时可重复出现，但通常不会触发自主神经反应。神经肌肉骨骼疼痛的病理生理学尚不清楚，但可能与反复的微创伤、急性创伤或姿势失调有关，这些诱因会导致神经肌肉过度紧张和肌筋膜疼痛综合征。心理社会因素在所有类型的疼痛中都起作用影响症状严重程度和预后。盆腔疼痛和性交困难在有虐待史、精神疾病、缺乏支持、社会压力源和伴侣关系不和的女性中更为普遍。这些并发症不会改变内脏或神经肌肉骨骼疼痛的致病原因，但可能加重相关的症状和心理负担。将心理社会因素视为单独的但同样重要的疼痛因素可以增加女性对自己有意识和无意识疼痛的认识，并有利于康复。盆腔充血综合征是一种与盆腔静脉功能不全有关的慢性盆腔疼痛的病因。虽然静脉充血似乎与慢性盆腔疼痛有关，但证据不足以断定两者之间存在因果关系。此外，对于这种情况的定义还没有达成共识，诊断标准也不尽相同，需要进一步的研究来确定诊断的一致性和治疗研究的同质性。临床思考及建议
如何对慢性盆腔疼痛患者进行初步评估？
推荐进行详细的病史和体格检查，尤其是腹部和骨盆神经肌肉骨骼检查。盆底肌肉压痛和腹壁压痛导致盆腔疼痛再现时，提示神经肌肉骨骼问题导致的慢性盆腔疼痛。评估慢性盆腔疼痛最关键的可能是详细的医疗、外科和妇科病史以及全面的身体检查。患者事先填写自填式筛查表，并适当增加就诊次数，可以优化慢性盆腔疼痛护理的实践效果。在开始就诊前，对患者进行详细的病史回顾和记录。引出与性行为和月经相关的疼痛加重或减轻因素是一个很好的开始，还需要了解这些信息与体力活动、泌尿胃肠功能相关的疼痛及其他症状的相关性。由国际骨盆疼痛学会出版的骨盆疼痛评估表包含了许多这样的评估。病史应包括具体的时间顺序、诱因和治疗经过，以及对所有医疗诊断、手术情况、产科细节和药物过敏的回顾。心理社会因素也很重要，可能会影响治疗选择。以往治疗情况，无论是有效还是无效，对于病史回顾都是有意义的。重点检查腹部和骨盆神经肌肉骨骼系统，包括内脏检查，以确定大多数慢性盆腔疼痛的病因。此外，注意潜在的肌筋膜结构也有助于诊断。评估应包括下背部，骶髂关节，耻骨联合，以及腹部和生殖器的触诊。腹部或盆底的局灶性触痛可通过单指检查或棉签检查发现。一些研究结果表明神经肌肉骨骼问题是慢性盆腔疼痛的病因，其中两项研究显示出物理治疗的潜在益处。美国的一项小型研究提示根据盆底肌肉压痛或强迫屈曲、外展和外旋（FABER）试验阳性结果，能够正确识别85%的神经肌肉骨骼疼痛。丹麦的一项研究也显示了肌筋膜源性慢性盆腔疼痛与盆底肌肉压痛和过度敏感之间有着密切的联系。Carnett试验证明腹部检查的发现往往与慢性盆腔疼痛关系密切。阳性的Carnett试验结果是指在腹壁肌肉收缩期间疼痛加重或没有改善。Carnett试验的阴性是指疼痛在肌肉收缩过程中会有所改善，此时腹壁会将内脏与检查者的手指隔开。Carnett试验阳性与慢性盆腔疼痛的严重程度独立相关，与盆底肌肉压痛程度相似。慢性盆腔疼痛的实验室和影像学检查的作用有限，应根据患者的症状和体格检查结果进行制定。例如，有慢性性传播感染危险因素的患者应进行淋病、衣原体、支原体和滴虫感染的检测。对于子宫或附件压痛或怀疑盆腔肿块的患者，应使用经阴道超声检查，可能的话也可进行诊断性腹腔镜检查，以进一步评估慢性盆腔疼痛的妇科原因。怀疑慢性盆腔炎的也可以通过子宫内膜活检和经阴道超声进一步评估。怀疑非妇科原因导致的盆腔疼痛时应该进行哪些检查？
对常见的非生殖系统疾病的评估应包括间质性膀胱炎、膀胱疼痛综合征、肠易激综合征、肠道憩室炎和并发的情绪问题（抑郁、焦虑）。对于筛查出上述任何一种情况呈阳性的患者，可能需要进行额外的检测或转诊，以排除有患者出现泌尿、胃肠道或躯体症状的其他危险因素。症状问卷可以在就诊前或访视期间完成，以帮助筛查抑郁症、间质性膀胱炎和肠易激综合征。有不明原因的尿路症状（如频率、急迫性）和膀胱疼痛的患者可以从转诊和额外评估中受益。有肠易激综合征症状和危险因素的患者可能需要额外的评估，以排除炎症性肠病或结肠癌，需要转诊到初级保健或胃肠科。有复杂情绪症状、自杀想法或其他危险因素的患者可以从心理健康专家的评估中获益。盆底物理疗法、认知行为疗法和性疗法在治疗慢性盆腔疼痛中的有什么作用？
慢性盆腔疼痛和相关的性交困难通常是由肌筋膜和心理社会原因共同造成的，在治疗方案中应该解决这两个问题。推荐单独或联合使用盆底理疗、性治疗或认知行为疗法来管理肌筋膜和社会心理因素导致的慢性盆腔疼痛和相关的性交困难。一项包括项治疗慢性紧张性头痛、纤维肌痛和慢性肌肉骨骼疼痛（腰背、颈部、膝盖、臀部）的随机试验的系统回顾发现，运动、多学科康复、针灸、认知行为疗法、身心练习后，疼痛和功能有轻到中度改善。尽管这些治疗不会造成严重的伤害，但很少有研究监测治疗以后的远期结果。盆底物理治疗
盆底肌肉压痛通常与慢性盆腔疼痛有关。物理治疗师根据每个病人的具体症状和临床表现，使用各种各样的方法和工具。物理治疗的方法包括外部和内部组织的动员和肌筋膜松解术，用于调动内脏、泌尿生殖和关节结构的手法疗法；电刺激；主动盆底训练；生物反馈；膀胱和肠道训练；盆底肌拉伸。在一项随机试验中，盆底理疗和肛提肌扳机点注射在缓解阴道疼痛和性相关疼痛方面同样有效。康复医师可能会发现经盆底理疗没有改善的患者有肌肉骨骼疾病。认知行为疗法
虽然骨盆疼痛可能是由一种刺激引起的，但慢性疼痛使患者容易抑郁、焦虑和社会孤立。抑郁情绪会对慢性盆腔疼痛患者生活质量更加糟糕。情绪异常和疼痛情况都应该被同等对待。认知行为疗法是一种以目标为导向的治疗方法，结合医学和物理疗法使用时，能够解决抑郁和疼痛对人际关系和其他方面幸福感的影响。支持认知行为疗法和其他咨询方法治疗慢性盆腔痛的证据主要来自于多学科护理的研究。对其他慢性疼痛综合征患者的研究表明，认知行为疗法有小到中等的益处。患者学会调整他们的思想和改善他们的环境，以减轻他们的痛苦感知和提高应对技巧。每次就诊时都应评估患者的情绪健康状况，并考虑为每位慢性盆腔疼痛患者提供专业咨询。咨询使患者能够获得支持，同时推荐其他治疗方法来解决慢性盆腔疼痛。性治疗
尽管生殖盆腔疼痛可能由肌筋膜引起，但这种情况可能需要额外的专业知识，如个性化咨询、夫妻共同治疗或性治疗，以克服特定的心理社会障碍。性治疗可以作为物理治疗的一种有用的辅助治疗，帮助夫妻恢复正常的性生活；女性性功能障碍和生殖器-骨盆疼痛已经被证明可以通过性治疗得到改善。神经类药物在治疗慢性盆腔疼痛中的作用是什么？
基于其对其他神经源性疼痛综合征的疗效，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）被推荐用于神经源性慢性盆腔痛患者。这些药物可以由妇产科医生开出。抗抑郁药物是最常见的处方，单独或与心理治疗联合使用，以管理中重度抑郁症。抗抑郁药物也被用于慢性疼痛综合征的非抑郁患者。虽然还没有研究证实抗抑郁药对改善慢性盆腔疼痛的益处，但对37个双盲随机试验的系统回顾发现，SNRIs和三环类抗抑郁药用于神经源性疼痛综合征，比如纤维肌痛和糖尿病性神经病变患者，在改善与生活质量有关的抑郁症状方面优于安慰剂。在分组分析中单独评估，SNRIs和三环类抗抑郁药的镇痛作用不明显。对个别抗抑郁药的Cochrane研究表明，度洛西汀（一种SNRI）在治疗糖尿病性神经病变和纤维肌痛引起的神经性疼痛方面优于安慰剂，而文拉法辛（一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，具有微弱的SNRI特性）治疗神经源性疼痛的试验显示出强烈的安慰剂效应和很高的选择偏差可能性。目前还没有公开的试验证实度洛西汀或文拉法辛治疗女性慢性盆腔疼痛的疗效。三环类抗抑郁药（如阿米替林、诺曲林和地昔帕明）通常用于治疗神经性疼痛。年的一项双盲随机对照试验（RCT）发现，加巴喷丁和诺曲普替林联合治疗慢性神经病理性疼痛的疗效优于单独使用。基于对其他神经源性疼痛综合征的疗效，加巴喷丁和普瑞巴林被推荐用于治疗神经源性慢性盆腔痛。一旦潜在的内脏病因得到解决，并且疼痛综合征的神经病理性成分得到诊断，神经病理性药物在慢性盆腔疼痛的医疗管理中就起着重要作用。但相关的研究都不是针对慢性盆腔疼痛的，并且都是小规模和回顾性的研究。由于神经病理性疼痛通常与组织损伤有关，因此评估和治疗并发的肌筋膜功能障碍至关重要。神经病理性药物治疗可通过提高对刺激的感觉神经耐受性来提高物理治疗和肌筋膜功能障碍治疗的有效性。钙通道α2-δ配体药物（加巴喷丁或普瑞巴林）是治疗慢性盆腔疼痛的常用药物。尽管缺乏针对慢性盆腔疼痛女性的证据，但年的一项试点RCT研究了加巴喷丁对慢性盆腔疼痛女性的潜在疗效，并表明加巴喷丁是一种有益、耐受性好、成本效益高的治疗药物。对加巴喷丁治疗成人全身神经病疼痛的Cochrane回顾显示，药物治疗总体上有所改善，尤其是对于那些患有带状疱疹后遗神经痛或糖尿病周围神经病变的患者。但获益并不大，大约三到四成的研究参与者在服用加巴喷丁后疼痛至少减轻了50%，相比之下，服用安慰剂的有大约一到二成能够获得同样效果。Cochrane的回顾没有发现足够的证据来推荐肌松药治疗肌筋膜疼痛；然而，只评估了两项演技。应针对患者的疼痛和合并症以及对不良反应的耐受性进行个体化的治疗。与慢性盆腔疼痛相关的常见疾病内脏
妇科
子宫腺肌病
附件肿块
慢性盆腔炎/子宫内膜炎
子宫内膜异位症
子宫平滑肌瘤
卵巢残留综合征盆腔粘连
前庭大腺炎
外阴痛
胃肠道
腹腔疾病
结直肠癌及癌症治疗
憩室性结肠炎
炎性肠病
肠易激综合征
泌尿道
膀胱癌及癌症治疗
慢性复杂性尿路感染
间质性膀胱炎
膀胱疼痛综合征
尿道憩室
神经肌肉骨骼纤维肌痛
肌筋膜综合征
尾骨痛
肛提肌综合征
姿势综合征
腹壁综合征
肌肉损伤
扳机点
神经
腹型癫痫
腹型偏头痛
神经痛
神经病理性疼痛
心理虐待
肉体、情绪、性
抑郁
重度抑郁
持续性抑郁
药物引起的抑郁
焦虑
广泛性焦虑
恐惧
社交焦虑
药物引起的焦虑
躯体症状
以疼痛为特征的躯体症状障碍
具有躯体特征的躯体症状障碍
药物使用障碍
药物滥用
药物依赖
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