男性尿道狭窄如何同病异治

尿道狭窄可能是最古老的泌尿系疾病，早在多年前就有文献记录。各地报道的男性尿道狭窄发病率差异较大。据统计，工业化国家的发病率约为0.9%。

年10月，加拿大泌尿外科协会（CUA）发布了男性尿道狭窄管理指南，为泌尿外科医生的诊疗提供依据。

从根本上来说，尿道狭窄是尿道上皮与相关尿道海绵体的纤维化，继而导致尿道管腔狭窄。其病因可分为医源性、特发性、创伤性、先天性和炎性。具体的致病因素非常广泛，包括膀胱镜、TURP手术、留置导尿，前列腺癌手术、骑跨伤、硬化性苔藓和感染等。

尿道狭窄患者常表现为下尿路症状（如排尿费力、尿等待、夜尿、尿频、尿不尽感等）、尿潴留或尿路感染。但也可能出现一些其他症状，如泌尿生殖道疼痛、尿道分泌物、血尿、射精障碍等。

根据初期的临床评估，怀疑尿道狭窄时，膀胱镜是最准确的确诊方法。膀胱镜检查准确率高、可及性强、花费较少，为泌尿科医生所熟悉。

疑有复杂性尿道狭窄时（如复发性尿道狭窄、创伤性狭窄、放射性狭窄和尿道下裂所致狭窄），建议行逆行尿道造影，以便更准确地评估尿道狭窄的位置和长度。

尿道狭窄的治疗方式包括尿道扩张术、直视下尿道内切开术（DVIU）、尿道成形术和会阴尿道造口术。尿道扩张术仍是目前最常用的治疗方式，没有证据显示DVIU的效果优于尿道扩张。各种内切开方式（如激光、冷刀）的效果也没有差异。

对于长段（≥2cm）的球部尿道狭窄、海绵体部尿道狭窄或复发性尿道狭窄，内镜下治疗（尿道扩张或DVIU）的长期成功率较低。

尿道成形术包括吻合术和扩大术。尿道吻合术最适用于长度较短（＜2cm）的前尿道狭窄，成功率较高（＞90%），并发症发生率低，复发率低。尿道腔扩大术可以采用移植物（最常用的是口腔粘膜）或外阴筋膜皮瓣，两种方式的成功率相同，但筋膜皮瓣技术的并发症更多。

对于单纯性尿道狭窄，内镜下治疗（尿道扩张或DVIU）是首选方式。

但对于创伤性尿道狭窄、尿道下裂所致尿道狭窄、硬化性苔藓、长段尿道狭窄（≥2cm）或怀疑尿道恶性肿瘤时，推荐尿道成形术。

对于既往内镜下治疗失败的复发性尿道狭窄，推荐尿道成形术，而非再次内镜下治疗。

创伤性尿道狭窄

创伤性尿道狭窄包括骨盆骨折和骑跨伤。大部分骨盆骨折患者会出现尿道狭窄，这种尿道狭窄推荐延期行尿道重建术，通常在创伤后3-6个月进行，成功率＞90%。

骑跨伤所致球部尿道损伤初始可采用导尿或膀胱造瘘，但导尿可能增加尿道狭窄的发生几率。骑跨伤所致尿道狭窄最佳治疗方式也是尿道成形术。

膀胱颈挛缩

膀胱颈挛缩通常与前列腺增生手术有关，对膀胱颈的过度电切与烧灼导致瘢痕形成。膀胱颈挛缩常发生在前列腺增生术后6个月内，危险因素包括小前列腺、术前感染、电切时间长、膀胱颈过度电切、糖尿病、吸烟和心血管疾病等。

尿道扩张是首选治疗方式，但90%的患者2年内会复发。各种膀胱颈切开的方式（冷刀、电切、激光）的效果无差异。对于难治性膀胱颈挛缩，可采用Y-V成形术。

膀胱尿道吻合口狭窄

5%-10%的患者在前列腺癌根治术后会出现膀胱尿道吻合口狭窄，术后愈合不良（包括术后血肿、尿漏或接受放疗）可能导致膀胱尿道吻合口狭窄的出现。对于有症状的患者，首选治疗方式是尿道扩张或内镜下治疗。

放疗导致的尿道狭窄

2%-4%的患者在盆腔外照射放疗后会出现后尿道狭窄，大部分患者在5-7年后出现症状。狭窄部位通常在近端球部尿道和膜部尿道。放疗导致的尿道狭窄通常对内镜下治疗无效。对于内镜下治疗失败的患者，可选择尿道成形术，成功率达69.7%-89.6%。

硬化性苔藓

硬化性苔藓又叫干燥闭塞性龟头炎，具体病因未知，可能与自身免疫因素、性腺功能减退、损伤和遗传因素有关。硬化性苔藓通常起病隐匿，逐渐进展，可表现为包茎、尿道外口狭窄（4%-37%）或尿道狭窄（20%-30%）。2%-8%的硬化性苔藓会进展为鳞癌，因此需要密切监测。

局部治疗包括外用糖皮质激素，如倍他米松或丙酸氯倍他索，每日2次，持续8-12周，40%-90%的患者皮肤表现会得到改善。尿道外口狭窄的患者可采用背侧切开或尿道扩张。长段尿道狭窄的患者需要进行尿道腔扩大术，由于可能累及外阴皮肤，应避免采用外阴皮瓣。口腔粘膜尿道成形术是治疗硬化性苔藓所致尿道狭窄的金标准术式。

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