第一章总论
1.蛋白尿的鉴别
(1).生理性蛋白尿
①功能性蛋白尿：剧烈运动、发热，精神紧张等心率加快一过性肾血流量增加
②体位性蛋白尿：青少年直立位脊柱前突压迫左肾静脉出现胡桃夹综合征
(2).病理性蛋白尿
①肾小球性蛋白尿（选择性和非选择性）
②肾小管性蛋白尿(小分子)
β2微球蛋白
溶菌酶
核糖核酸酶
③溢出性蛋白尿(小分子)
本周蛋白
血红蛋白
肌红蛋白
④组织性/分泌性蛋白尿(小分子)
T-H蛋白分泌↑
IgA排泄↑
2.血尿鉴别：肾小球源性和非肾小球源性
①新鲜尿沉渣相差显微镜
肾小球源性→变性红细胞血尿
非肾小球源性→形态均一的正常红细胞尿
②尿红细胞分布曲线
肾小球源性→非对称分布曲线，峰值红细胞容积静脉红细胞容积峰值
非肾小球源性→对称分布曲线，峰值红细胞容积静脉红细胞容积峰值
3.泌尿系统常见值
①正常成人每日尿量为～ml
＞ml/d为多尿
＜ml/d为少尿
＜ml/d为无尿
②蛋白尿
24小时尿蛋白量持续＞mg诊断为蛋白尿
24小时尿蛋白量＞3.5g诊断为大量蛋白尿
③血尿，白细胞尿，菌尿
肉眼血尿诊断标准为1L尿含1ml血液
镜下血尿:尿沉渣检查红细胞≥3个/高倍视野
镜下白细胞尿:尿沉渣检查白细胞＞5个/高倍视野
尿培养菌落计数＞10?个/ml时诊断为细菌尿
正常人尿中可见透明管型
第二章肾小球疾病
1.肾炎综合征:水肿+高血压+血尿+蛋白尿
a.肾小球疾病高血压的发生机制
①水钠潴留(容量依赖性高血压)
②肾素分泌增多(肾实质缺血→肾素依赖性高血压)
③肾内降压物质分泌减少：肾实质受损时肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素等生成减少
b.急性肾炎和急进性肾炎鉴别
急性肾炎:肌酐～umol/L之间
急进性肾炎:肌酐＞umol/L，常伴中度贫血
c.急进性肾炎的治疗
急进型肾炎Ⅰ型+Ⅲ型→血浆置换(首选)+糖皮质激素+环磷酰胺
急进型肾炎Ⅱ+Ⅲ型→甲泼尼龙冲击
d.急进性肾炎综合征≠急进性肾小球肾炎
急进性肾炎综合征：Goodpasture病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、重症毛细血管内增生性肾小球肾炎、重症系膜毛细血管性肾小球肾炎
(重症毛细血管内增生性肾小球肾炎、重症系膜毛细血管性肾小球肾炎)→可不形成新月体2.肾病综合征：尿蛋白3.5g/d+白蛋白30g/L+水肿+高脂血症
①中老年人
原发：膜性肾病最容易合并肾静脉血栓形成
肾静脉血栓→突发腰痛，血尿，蛋白尿加重
继发：糖尿病肾病，骨髓瘤性肾病，淋巴瘤性肾病肾淀粉样变性
②儿童
原发：微小病变型肾病（足突消失）
继发：过敏性紫癜肾炎，狼疮性肾炎，乙肝性肾炎
肾病综合征常见并发症
感染
血栓和栓塞
急性肾损伤
蛋白质及脂肪代谢紊乱(营养不良)
肾病综合征的治疗→GC的使用原则和方案
①起始足量：口服8周，必要时可延长至12周
②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%
③长期维持：最后以最小有效剂量再维持半年左右
根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为：
“激素敏感型”（用药8～12周内肾病综合征缓解）
“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）
“激素抵抗型”（激素治疗无效)
3.肾炎和肾病的鉴别
①肾病性水肿：血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压降低及有效血容量降低→RAAS激活，ADH分泌增加
②肾炎性水肿：肾小球滤过率降低而重吸收正常造成的球管失衡和肾小球滤过分数降低，有效血容量增加→RAAS受抑制，ADH分泌减少
肾病性水肿：多从下肢肿
肾炎性水肿：从眼睑，颜面部开始
4.IgA肾病的治疗
①单纯性血尿：一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物，对症支持治疗即可。
②蛋白尿：用ACEI/ARB使尿蛋白＜0.5g/d，延缓肾功能进展，3-6个月后仍＞1g/d→糖皮质激素
5.慢性肾炎(3个月）不使用激素，延缓进展为目的，降压降尿蛋白(首选ACEI)
治疗目标:
血压/80
尿蛋白1g/d
高血压患者限盐6g/d
5.高血压肾损害
一般肾小球滤过功能受累较轻，肾小管浓缩稀释功能受累较早出现，如夜尿增多、尿比重降低，而血尿、蛋白尿出现较晚。
第三章尿路感染
1.慢性肾盂肾炎的诊断
反复发作尿路感染病史之外（＞6个月)，尚需结合影像学及肾脏功能检测：
①肾外形凹凸不平且双肾大小不等
②静脉肾盂造影可见肾盂,肾盏变形,缩窄
③持续性肾小管功能损害
具备上述第①、②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎
2.鉴别诊断
有症状，有感染→尿路感染
有症状，无感染→尿道综合症
无症状，有细菌→无症状细菌尿
①尿道综合征
好发于中年女性
尿频尿急尿痛尿不畅而无菌尿可有白细胞尿
尿道综合征患者有2种
a.感染性尿道综合征：致病菌为支原体、衣原体等，约占75％，患者可有白细胞尿
b.非感染性尿道综合征：病因不明，占25％，无白细胞尿，可能因逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病及精神焦虑而引起
②无症状性细菌尿需要治疗人群
妊娠期无症状性菌尿
学龄前儿童
曾出现有症状感染者
肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者
妇女、老人不需要治疗
尿感复发：病原体一致，多发生于停药2周内
尿感再感染：病原体不同，多发生在停药2周后
3.尿路感染的治疗：
①急性肾盂肾炎：2周疗法
②急性膀胱炎：
女性单纯性膀胱炎短疗程(3日)，育龄期孕妇7日
停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养
a.结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈
b.仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗
尿路感染治愈标准：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌阴性。
第四章急性肾损伤
1.急性肾损伤(三高三低)
三高：高钾血症，高镁血症，高磷血症
三低：低钠血症，低氯血症，低钙血症
2.急性肾功能衰竭补液量
①少尿期=前一日尿量+ml
②多尿期=每日排出水分的1/3~1/2
3.紧急透析指征
利尿剂无效的严重肺水肿
高钾＞6.5mmol/L，PH＜7.2
心包炎，癫痫发作，严重脑病(尿毒症症状)
第五章慢性肾衰竭
慢性肾脏病分期
正常代偿失代偿肾衰竭期尿毒症
→GFR
177707→肌酐(3a45~59,3b30~44)
透析:血肌酐＞umol/L
1.尿毒症毒素的毒性作用
小分子＜Da：胺类，胍类，酚类，尿素氮
中分子Da~0Da：甲状旁腺激素
大分子＞0Da：核糖核酸酶β2-微球蛋白溶菌酶生长激素胰高血糖素维生素A
血液透析→清除小分子
血液滤过→清除中分子
2.肾性骨病
??高转化性骨病：PTH高→升血钙，降血磷→促进溶骨→骨质疏松→骨头没有了，纤维组织补上→纤维性骨病
??低转化性骨病：PTH低→升血钙，降血磷的作用减弱→促进成骨→但是活性维生素D3不足导致Ca2+沉积障碍→骨再生不良、骨软化症
3.临床表现
①电解质紊乱(三高三低)
三高：高钾血症，高镁血症，高磷血症
三低：低钠血症，低氯血症，低钙血症→4声
②其他特殊表现
消化系统症状最早出现
慢性肾衰竭最常见的死因?心衰
胰高血糖素↑→糖耐量降低
维生素A↑;维生素B6、叶酸缺乏
晚期肾衰竭病人有出血倾向(PLT功能下降)
③透析治疗
透析不能纠正?脂代谢异常
透析能迅速纠正?心衰、出血、尿毒症肺炎
透析能加重?动脉粥样硬化
4.预防与治疗
①营养治疗：限制蛋白饮食
CKD1～2期推荐蛋白入量0.8g~1.0g
从CKD3期起至没有透析治疗者，推荐蛋白入量0.6g~0.8g
透析病人推荐蛋白入量1.0g~1.2g
心衰限盐不限水;肾衰限盐又限水
②控制尿蛋白＜0.5g/24h;血压＜/80mmHg
Alenx
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