孕妇终于从死亡线上被拉回来啦总第13

昨天早上孕妇小董女医院泌尿外科的医护人员道谢，感谢大家的悉心服务，将她从死亡线上拉回来啦！

事情还得从10天前说起，4月8日下午6点科室正在进行交接班时，家属急慌慌的推来医院转来的女孩，医生和护理人员查看患者，发现这个女孩怀孕6个月，在家高热2天，医院妇产科住院高热3天，县医院超声检查提示：右侧肾结石，双侧肾积水。测血压71/40mmHg,意识欠佳,大家马上诊断为：泌尿系结石导致的感染性休克，有很高的死亡率！比前一段那两个类似的女孩还要严重！（前两个都是孕妇患泌尿系结石导致尿源性脓毒血症，文献报道：重度尿源性脓毒症死亡率仍达28.3%-41.1%，因此，.9.13成为首个世界脓毒血症日）。必须立即进行抢救！液体复苏，抗感染！.......！.....！

入院后进一步检查发现：患者体温低于正常，只有35.5°C，血白细胞39.9X/L（正常4-10X/L），中性粒细胞95%（正常40%-70%），血色素86g/L(正常-g/L)降钙素原38ng/mL（正常≤0.5ml），血钠umol/L（正常-umol/L）,血钾2.62umol/L（正常3.5-5.5umol/L），肌酐.7umol/L(正常≤umol/L),肌红蛋白ng/ml(正常≤ng/ml)，肌钙蛋白6.4ug/L(正常≤0.5/6.4ug/L)，B型尿钠肽ng/L（正常≤ng/L），尿中白细胞增多。

多种危急值，也就是医学上认为有生命危险的异常值。任何一个危急值都可以危及到患者生命，何况这么多的危急值！泌尿系结石导致：感染性休克、严重的低钠血症、严重的低血钾症、贫血、心肌损害、肾功能不全、心衰等。泌尿系梗阻引起的严重感染，除了上面的治疗方法外，很重要的一项就是肾脏内感染的引流，通过输尿管镜留置导管或者经过皮肤肾脏穿刺置管引流。时间就是生命！既要大人保命，又想保住孩子！是医护人员和患者及家属的共同愿望（现实真的有时很难做到），如何让家属积极配合，泌尿外科、妇产科、心脏内科、重症医学科、手术麻醉科等多学科立即进行会诊，决定在液体复苏、抗感染的同时，准备在血压适当回升后进行输尿管内支架管置入。经过抗休克治疗，患者血压仍然不能上升，必须立即进行支架管置入。这么低的血压，这么低的血钾，患者极容易出现生命危险，大家权衡利弊，决定立即进行输尿管支架置入，及时引流肾内的感染灶，家属看到医护人员的全力以赴，积极配合，夜间及时进行了手术——通过尿道在输尿管镜下进行了双侧输尿管支架管置入，术中遇到输尿管狭窄，普通输尿管镜下不能将导管置入，这根救命的导管置不上，怎么办？大家的目光瞬间同时聚焦到泌尿外科沙文主任，有着30多年工作经验的沙主任，立即做出决定：用超细输尿管镜（这是一条河南省少有的高端器械），尽管孕妇子宫增大导致输尿管扭曲，增加了置入输尿管镜的困难，但是沙文主任仍然凭着过硬的技术找到狭窄部位，利用导丝进行输尿管扩张后，置入了支架管，大家终于松了一口气，会意的露出满意的表情。患者虽然从手术室回来了，医护人员一直守在患者身边，彻夜未眠，但患者仍然低血压、低血钾、心肌损害等指标进一步加重，仍然低体温，35°C多（低体温意味患者感染更严重，机体抵抗力弱，体温不升），由于高热感染的消耗加上不能正常饮食，出现了严重的低蛋白血症，血白蛋白只有18g/L(正常35-55g/L)，肌红蛋白进一步升高.9ng/ml(正常≤ng/ml)，提示心肌损害进一步加重。

经过抗休克、抗感染、尿液引流、输血等治疗，患者血压逐渐回升，体温回升，先发热，后逐渐降低。由于孕妇本身血液处于高凝状态，加上长时间低血压，长时间的卧床，祸不单行，4月11日发现患者左下肢髂总静脉血栓。血栓的危害，除了导致下肢肿胀，更大的危害在于血栓脱落，会导致心梗、脑梗、肺栓塞，危及生命。急性及时的抗凝治疗，使血液处于低凝固状态，血栓消失了，但出现了鼻出血，经过进一步治疗，各项异常指标恢复正常或接近正常，病人终于出院啦，连她住隔壁床的患者都感到很惊讶。

我们对孕妇合并泌尿系结石病人的几点建议：

1、孕前检查时，除了两个方面常见检查项目（排除基础疾病及生殖系统两大方面，相关常见检查如下：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、尿常规、心电图检查；白带常规检查、宫颈支原体、衣原体检查、优生优育、性激素、子宫附件超声等）外，不要忽视泌尿系超声，提前了解有无泌尿系结石，有无泌尿系梗阻（增加结石形成风险），如果存在，孕前积极治疗；孕前提前进行尿常规、尿培养，如果发现存在泌尿系感染，进行积极治疗，泌尿系感染会增加泌尿系结石形成的风险。

2、孕期多饮水，饮水可以增加尿量，减少结石的形成。

3、注意膳食结构，低钠低脂肪，少食用高草酸食物，如：菠菜、香菜、草莓，因为草酸钙结石是最常见的结石，对结石的形成，有预防作用。

4.一旦出现感染、医院的泌尿外科进行诊疗。

5.医院接诊患者后应该进行多学科及时会诊，以免错失良机。

附孕妇合并泌尿系结石科普：

《吴阶平泌尿外科学》最新版谈到：有关妊娠期女性合并输尿管结石是一类非常有挑战性的疾病，由于患病人群的特殊性，也决定了其在诊断与疗方面有着与普通患者不一样的处理方式。妊娠人群总体发病率在1/-1/左右，其发病与普通人群相似，往往在妊娠的第中、晚时期出现症状。输尿管结石可以造成梗阻、感染及疼痛，也容易诱发出现胎膜早破、早产、先兆子痫等严重情况，威胁到胎儿及妊娠妇女的生命安全。

如何预防和安全有效地诊治此类疾病是孕妇和泌尿外科界域需要引起足够重视的课题！

一、妊娠期结石是如何形成的？

除了正常人群常见的成石因素之外，孕期妇女有的生理变化也会对结石的形成产生重要影响，主要表现为以下几个方面：

首先，妊娠中后期子宫增大并右旋，容易导致输尿管受压积水，梗阻积水是导致泌尿系结石产生的一个重要因素。这种情况更容易出现在右侧上尿路之中，因此，右侧输尿管积水扩张及结石更为常见。

其次，妊娠期孕激素增加，导致输尿管松弛扩张，蠕动减少，尿流缓慢，容易导致上尿路排空不杨，引发结石形成。

再次，胎盘分泌1,25-二羟基胆骨化醇增多和甲状旁腺素生成减少致吸收性高钙尿。尿液含钙成分增加加上机械性梗阻的因素，会导致尿中结晶成分的形成而加剧结石的产生风险。

最后，妊娠期妇女肾小球滤过率显著增加导致尿液中的尿素等成石性因子增加，更容易导致结石的产生。这种情况在妊娠的中后期更明显，妊娠期妇女的肾小球滤过率及血浆流量可上升50%以上。

二、妊娠期泌尿系结石的临床表现有哪些？

此类结石发病期表现与普通患者类似，患侧肾绞痛是最常见的初始症状，绝大多数患者因为突发的肾区或腰腹部剧烈疼痛就诊，可以伴有恶心，呕吐及其他胃肠道症状。部分患者的疼痛症状不甚明显，可以表现为腰腹部酸胀不适感。也有一部分患者因为肉眼血尿、镜下血尿、泌尿系感染、排尿不适、无尿、乏力或发热就诊而发现输尿管结石及上尿路积水。在临床诊治中需要同其它急腹症（如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、卵巢蒂扭转、胎盘早剥、子痫前期等）。

三、妊娠期泌尿系结石如何诊断？

大多的临床表现在于，孕妇出现剧烈的腰部或腹部剧烈疼痛，可以伴有恶心、呕吐，也有部分出现发热，乃至高热，也有部分出现血尿。

没有妊娠的患者，常用的检查方法：超声、x线、CT、泌尿系造影等有辐射性检查手段无法应用，尤其CT是国内外公认的诊断泌尿系结石最确切的方法，由于射线检查具有导致胎儿畸形和流产的风险，因此妊娠期不能应用。由于超声无射线，对患者及胎儿无不良影响，简便易行，成为首选方法，结合超声及尿化验中可见红细胞对于大多数输尿管结石患者来说可以明确诊断。如果超声不能诊断，核磁共振也能应用，但只能了解肾脏积水程度，输尿管梗阻部位，但不能发现结石。

四、妊娠期泌尿系结石如何治疗？

由于妊娠期合并泌尿系结石的特殊性，如何能够平稳顺利地度过奸娠期是治疗的前提。输尿管结石合并妊娠患者的治疗应根据结石的位置、大小，有无并发症状、肾功能情况及全身整体状况制订最佳的方案，应以最大限度保证母婴安全为原则，治疗目的应以缓解症状、解除梗阻、保护肾脏功能、控制感染及避免并发症等为主。主要的治疗方式可分为保守治疗及外科治疗。外科治疗的指征为保守治疗失败的患者，难以治疗的顽固肾绞痛及相关并发症，结石体积较大(1cm)，泌尿系感染合并发热，肾功能受到影响，以及合并产科并发症赶娠期高血压疾病，先兆子痛，胎膜早破，流产，早产等)。

1、保守治疗

对于非复杂性妊娠期输尿管结石，采用保守方法是推荐的一线治疗选择。大约70%-80%的妊娠期输尿管结石通过保守治疗的方式可以自行排出，这部分小结石可以在孕期排出，还有一部分结石在分娩后可自行排出。患者可采用没有结石的一侧卧位，减轻增大的子宫对患侧输尿管的压迫，从而帮助输尿管结石排出。嘱患者多饮水，适度运动，必要时给予输液，可以帮助结石排出。保守治疗过程中，解痉止痛类药物的使用往往是不可避免的。单纯肾绞痛无其他并发症者，应给予解痉、镇痛、预防感染，必要时抑制宫缩处理。临床常用的解痉药物有黄体酮、山莨菪碱肌内注射，间苯三酚肌内注射或者静脉使用，包括硫酸镁等药物。无论是保守止痛还是麻醉下止痛。非体抗炎药物是相对禁忌，因为此类药物可导致胎儿动脉导管提前闭合。预防性使用抗生素，一般选用无肾毒性且对胎儿无不良作用的头孢类或青霉素类；肾绞痛常诱发宫缩，导致先兆流产或早产，应保胎治疗(如黄体酮)。当上述保守治疗效果不佳时，需考虑到外科治疗的可能。

2、外科手术治疗

当患者保守治疗失败或者合并产科等并发症时，需及时采用外科干预的方式治疗。大约有20%-30%的患者通过保守治疗效果不佳，最终需要采用外科有创性操作来治疗。常用的外科治疗手段三种：置入输尿管支架管解除梗阻，输尿管硬镜或输尿管软镜碎石，经皮肾脏穿刺造瘘引流。

（1）、导管引流输尿管支架管置入术可以有效的起到快速引流尿液解除梗阻、控制感染，缓解疼痛的效果，在操作过程中一般不需要全身麻醉，患者的耐受性较好，操作对患者及胎儿的干扰较小，是一种相对安全有效的方式。目前尚无明确证据证明麻醉药物及技术可以致畸，但接受麻醉及手术会增加流产(7.5%)及早产(8.8%)的概率。置管术后最主要的不良反应是患者对支架管不耐受，支架管移位和支管表面结痂等现象，而且患者本身尿中形成结石因素较多，容易形成结石和支架管引流不畅。因此一般建议4-6周定期更换支架管。对绝大多数患者来说，输尿管支架管可以有效地达到急诊治疗的目的，但也有少数患者存在置管失败或效果不佳的情况。在临床中发现有少部分输尿管结石合并肾积脓患者在留置输尿管支架管后感染的表现并没有完全好转，考虑与输尿管支架管引流不畅有关，此类患者往往需要经皮肾造瘘术解除梗阻。此类患者由于输尿管结石仍然存在，患者分娩后需Ⅱ期手术治疗输尿管结石。

（2）、输尿管镜或输尿管软镜手术近年来随着腔内碎石技术及设备的进步，更多的研究表明，对于妊娠期输尿管结石进行输尿管镜或软性输尿管镜手术是可行的。妊娠期间，输尿管处于生理性扩张状态，手术前不需要被动扩张输尿管，因此输尿管的并发症发生率较低。但对于妊娠晚期患者来说，由于输尿管的迁曲往往较重，输尿管硬镜上镜过程会更加困难。由于患者的特殊性，只有较多病例积累的单位及有丰富经验的医生进行。如果患者存在：重度泌尿系感染末予纠正、输尿管畸形、体积较大输尿管结石，是不能进行这种治疗的。在操作要点方面，术中可应用多着监测胎心，操作时注意动作轻柔，保证操作是在直视截石位，以减轻增大子宫对输尿管的压迫，从而减轻进镜子的阻力，减轻操作时对子宫的刺激。

（3）、经皮肾造瘘术这种治疗方式，就是我们平时说的肾脏打孔，对于结石引发并导致脓毒血症的妊娠妇女或疼痛症状较重保守治疗或输尿管架置管失败的患者可考虑行超声引导下经皮肾造瘘术，造瘘成功后，尿液可以得到充分引流，感染及梗阻的症状也会相应好转。但缺点是：术后主要会出现出血、引流管脱落、引流管阻塞、引流管不耐受等情况，并且造瘘管需要6-8周定期更换，长期携带肾造造瘘管，会给患者带来不便，降低了生活质量，置管过程中也生疼痛及不适感，且妊娠期肾脏血流更加丰富增加了穿刺出血的风险。如果采用经皮肾造瘘手术，由于妊娠妇女不能俯卧位，可选择侧卧位或斜仰卧位进行操作。经皮肾造瘘术同样未能I期解除结石问题，因此在分娩后仍然需要Ⅱ期手术去除结石。

五、妊娠期泌尿系结石如何预防？

2、孕期多饮水，饮水可以增加尿量，减少结石的形成。

3、注意膳食结构，低钠低脂肪，少食用高草酸食物，如：菠菜、香菜、草莓，因为草酸钙结石是最常见的结石，对结石的形成，有预防作用。

备注：文中内容主要来自《吴阶平泌尿外科学》

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