本文原载于《中华临床感染病杂志》年第6期
患者 男，60岁，因"突发神志不清，呕吐6h"于年11月6日入院，患者入院前6h突然出现神志不清，伴呕吐胃内容物，无四肢抽搐，无口吐白沫，二便失禁，医院就诊。入院体查：神志呈朦胧状态，呼叫睁眼，检查不配合；双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏；右侧肢体活动少，肌张力稍增高，左侧肢体活动可，颈软；右侧巴氏征(＋/－)。急诊头颅CT提示：(1)左顶叶脑血肿，中线结构略向右侧偏移；(2)桥脑、右侧侧脑室前角旁多发腔隙性脑梗死。入院诊断为：(1)左顶叶脑出血；(2)高血压病3级(极高危组)。急诊予控制血压、降颅压止血等对症处理后，医院神经外科进行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。手术过程顺利，术后置硬膜下胶管引流一条和颅内压监测探头。患者在术后第2天开始出现痰多，持续发热，体温最高达39.7℃。辅助检查白细胞、降钙素原(PCT)、C－反应蛋白(CRP)等感染相关指标均持续性升高，临床给予氨曲南、帕尼培南－倍他米隆、万古霉素、美罗培南治疗，效果不佳，仍持续高热，期间患者病情危急，为进一步抢救及治疗，随后转入重症监护病房(ICU)，给予万古霉素、美罗培南、替考拉宁、哌拉西林/他唑巴坦、甲强龙进行治疗，但效果仍不佳，再次出现病危并持续发热。
患者于年11月10日至21日共送8瓶需氧血培养，11月15日有1瓶血培养阳性，经接种于血平板及巧克力平板培养48h后见尖针样细小菌落生长(图1)，将细小菌落转接支原体液体培养基及A7平板。48h后支原体液体培养基呈人型支原体阳性，药敏试验结果显示，人型支原体对多西环素、交沙霉素及米诺环素敏感。A7平板低倍镜下可见典型的"油煎蛋"菌落(图2)。为排除污染的可能性，我们先后将患者其他7个阴性血培养瓶转接血平板及巧克力平板，培养48h后，有2个阴性血培养瓶有针尖样菌落生长，形态同阳性瓶，分别从血平板上接取菌落转接A7平板及液体培养基，结果与阳性瓶一致。
该患者同时于11月19日尿液样本培养出人型支原体CFU/mL，11月20日中心静脉导管培养出人型支原体15CFU，11月27日痰培养人型支原体CFU。将以上血、尿液、中心静脉导管及痰液培养后的细小菌落进行PCR验证，证实为同一种人型支原体，可见这是一例罕见的神经外科术后全身血流感染人型支原体病例。临床上根据药敏试验结果改用米诺环素及多西环素治疗后，患者体温开始下降，病情有所好转。医院，患者在有效治疗至病情好转后转院。
讨论
人型支原体为泌尿生殖系统常见的定植菌，在一定条件下可引起泌尿生殖道感染，如尿路感染、宫颈炎、盆腔炎等，一般情况下无法穿透泌尿生殖道黏膜下层。泌尿生殖系统以外的人型支原体感染最常见的是发生在妇产科术后切口的感染，此外，国外有病例报告显示，人型支原体可引起神经外科术后脑膜炎[1,2]。本病例患者术后在血液、中心静脉导管、尿液及痰液均培养出同一种人型支原体，是一例罕见的神经外科术后全身血流感染人型支原体的病例。通过病历分析及文献搜索分析，其病因可能有以下几种：(1)侵入性治疗：国内外有报道显示有多例患者发生了泌尿生殖系统外的人型支原体感染，这些患者的共同特点为均放置了导尿管[3]。本例患者术后一直留置导尿管，并且从尿液中培养出人型支原体。当长时间或者多次反复放置导尿管，可能导致尿道损伤而出现泌尿道的逆行感染。虽然人体呼吸道的正常菌群中也可分离出人型支原体，但目前仍未有相关的资料显示其可通过呼吸道入血，因此泌尿道逆行感染是本病最有可能的危险因素。(2)手术：本例患者开颅术后置硬膜下胶管引流和颅内压监测探头，支原体在环境及不合格器械中均可见，因此不排除是通过手术创口进入血流而导致的全身性人型支原体感染。国外报道过一例头部外伤手术后导致的人型支原体脑脓肿，认为神经外科手术可能是其感染的一个因素[4]，但此假设目前缺乏更多的病例及实验室数据，然而它仍可能是存在的，是一种少见的医源性人型支原体感染。(3)免疫抑制：国外报道有一例开颅术后的患者使用大剂量地塞米松治疗脑水肿，后续感染人型支原体而致的脑脓肿[3]，由于相关文献病例数较少，所以目前没有足够的证据证明使用糖皮质激素可增加泌尿生殖系统外的人型支原体感染的风险。本例患者于术后持续高热不退，临床给予甲强龙处理降温，但效果不佳，由于其激素使用时间短，剂量小，因此免疫抑制的可能性最小。
人型支原体感染的诊断主要根据培养结果，但是其分离培养困难，阳性率低。人型支原体在血平板等常规培养基上生长缓慢，呈细小针尖样的不典型小菌落，菌落涂片革兰染色无法见到细菌；其在A7平板上呈典型的"油煎蛋"菌落；液体培养基是通过人型支原体分解精氨酸使pH提高产生颜色变化来观察阳性，但某些其他细菌也能分解精氨酸，存在假阳性的可能，因为人型支原体自身的特点和培养条件，对于泌尿生殖系统外的感染在过去和现在都是极难诊断的。本例患者住院期间共送检8瓶血培养，其中仅有1瓶阳性，而其他7瓶阴性瓶经接种培养基后2瓶有人型支原体生长，可见人型支原体的血流感染极具有隐匿性和难以检出的特点。
支原体最突出的结构特点是缺乏细胞壁，因此临床常用的作用于细胞壁的广谱抗菌药物对其无法覆盖到，这就导致了在诊断和治疗方面均具有生物难度，临床极容易出现延迟诊断和无效治疗；而作用于核蛋白体的抗菌药物，如四环素类、喹诺酮类、大环内酯类等抗菌药物，可抑制或影响蛋白质合成，能有效杀灭人型支原体。本例患者术后在给予万古霉素、美罗培南等广谱抗菌药物治疗后效果不佳，持续高热，在实验室培养出人型支原体后改用米诺环素及多西环素，第2天体温开始下降，证明治疗有效。
综上所述，人型支原体血流感染的临床表现无特异性，发病原因不明确，无明显病灶可寻，实验室培养困难，极易误诊漏诊并延误治疗，所以在患者出现持续发热，白细胞计数、CRP等感染指标持续增高而没有发现典型细菌，且常规抗菌药物治疗无效时，不排除为非典型病原菌感染的可能，因非典型病原菌实验室分离培养困难，所以即使在培养报告为阴性的情况下，仍建议进行有效的抗菌药物覆盖[5,6]，及时合理更换抗菌药物，方可达到有效的治疗。
利益冲突
利益冲突 无
参考文献
吴丽莎等
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