临床上经常发现家长不管孩子是发热、咳嗽、急性扁桃体炎、还是气管炎肺炎等等，都是使用头孢克肟来治疗，都认为只要头孢就可以，感觉效果一样的，其实不然，使用不合理，就会出现疗效差异。在此，袁医生与你一起聊聊吧。抗菌素是某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）的代谢产物，能杀灭或抑制细菌，所以叫做抗菌素。儿科主要使用的抗菌素主要有两大类，一类是β-内酰胺类抗生素抗菌素（青霉素与头孢菌素），一类是大环内酯类抗菌素（如：阿奇霉素、红霉素）。
细菌和人类不同，具有厚而坚韧的细胞壁，头孢类抗菌素可以破坏细菌的细胞壁，使细胞壁缺损，菌体内渗透压高，水分不断内渗，引起菌体膨胀、变形、破裂死亡。主要影响正在生长繁殖的细菌细胞，也被称之为繁殖期的杀菌剂。
头孢类抗菌素可以分为三代，
一代主要针对革兰氏阳性球菌，对耐药金黄色葡萄球菌没有效果，主要治疗上呼吸道感染和部分下呼吸道感染，对肾脏有毒性反应。儿科基本不用了。
三代头孢抗菌谱广，对部分革兰氏阳性菌及阴性菌均具有抗菌活性，特别是对革兰氏阳性菌中的链球菌（肠球菌除外）、肺炎球菌，革兰氏阴性菌中的淋球菌、布兰汉氏球菌、大肠菌、克雷伯氏属、沙雷氏属、变形杆菌属、流感杆菌等有较强的抗菌作用，其作用机制为杀菌性的。对B-内酰胺酶稳定，对耐青性金葡菌有效；对肾脏基本无毒性。主要是肠道感染、尿路感染和部分下呼吸道感染。如头孢克肟、头孢地尼等等。
二代头孢介于两者之间，对革兰阳性需氧菌中的金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌作用明显，对坚忍肠球菌、单核细胞增多性李斯特菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、warnei葡萄球菌、无乳链球菌、链球菌C、D、F、G组和草绿色链球菌有抑制作用。对革兰氏阴性需氧菌的流感嗜血杆菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、卡他莫拉菌(包括产β-内酰胺酶菌株)高度敏感，可抑制Diversus枸橼酸菌大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、淋病奈瑟菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌和弧菌的生长繁殖。主要用于皮肤及软组织感染、咽炎、扁桃体炎、急性上呼吸道感染、耳鼻喉、呼吸系统疾病等等，如：头孢丙烯、头孢克洛、头孢呋辛等等
大环内酯类抗菌素包括红霉素和阿奇霉素，抗菌的种类和一代头孢差不多，但对于耐药的金黄色葡萄球菌有作用，但容易耐药，胃肠副作用比较明显，对于支原体有很好的疗效。
1、怎样才算合理使用抗菌素？
1）一定要有严格的用药指征，检查白细胞或者相关检查提示细菌感染。如果没有检查，要有充分的临床表现：如：化脓性扁桃体炎，痈等
2）如果能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗菌素。（但血培养药敏时间长，往往不能满足临床需要，尤其是门诊）
3）用药量要足，还要保证坚持按疗程用药，对细菌就要一棍子打死，否则它还会死灰复燃，甚至更厉害。
4)根据需要，必要时可联合用药。联合用药的指征是：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗菌素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效。
2、什么是滥用抗菌素？
这是一个大家都挂在嘴边的话题，其实很多媒体和所谓的权威在说医生滥用抗菌素的时候都不知道自己在说什么，我不知道他们的根据是什么？很多说这些话的人都是不在临床一线的大夫。医院儿科都很正规，一般感冒发烧厉害的都会检查血常规（但又会出现一种过度检查的情况，所以医生要把握度），如果细菌感染，白细胞、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标很高或并发肺炎支原体感染等等，使用抗菌素就不是滥用，严重时还会联合使用；有的需要输液抗炎治疗的，而又不想输液带来造成的副作用，还会联合口服治疗，而此时“部分外行人”看到两种抗生素联合口服，就盲目地认为用药重或不合理等等，而不结合临床病情实际，这类人一般我们称之为“纸上谈兵”。滥用抗菌素主要是指不该使用时用了抗菌素，不做检查而临床经验又不足的现象。
3、抗菌素的副作用大吗？
对于孩子来说，有部分抗菌素不能轻易乱用，就是由于它们的副作用相对较大，比如：氨基糖甙类的耳毒性（8岁以下尽量不用）、氯霉素的血液系统毒性、喹诺酮类的中枢神经系统毒性（18岁以下尽量不用）。这些抗菌素在儿科都很少使用。儿科主要使用的药物还是青霉素类、头孢类抗菌素，这些抗菌素的副作用相对较小，一代头孢主要的副作用就是肾毒性，三代头孢这些副作用就很少。相对于疾病对人体的损伤，抗菌素的副作用基本可以忽略不计。有些人认为头孢类消炎药物可以杀白细胞，那都是误解，由于头孢抗菌素的使用，绝大部分细菌被杀灭，血液里的白细菌自然会降低到正常，如果这个时候合并病毒感染，在细菌感染的时候人体会降低对病毒的抵抗力，病毒会乘机作乱，往往会导致白细胞降低与正常。这是病毒的作用，而不是抗菌素的副作用。也有的是退烧药物用的比较久引起的白细胞下降等。口服后有的会出现菌群失调，故临床上使用抗生素以后会予以适当的益生菌调理肠道菌群。
4、头孢类抗菌素有哪些副作用？
头孢菌素类抗菌素用药比较安全，偶可见过敏性休克、速发型皮疹等，青霉素过敏者约有5％-10％对头孢菌素有交叉过敏反应。静脉给药可发生静脉炎。第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾毒性，这与近曲小管细胞损害有关，头孢拉定容易引起小孩的血尿，已经被告知慎用于儿科。第三代头孢菌素偶见二重感染或肠球菌、铜绿假单胞杆菌和念珠菌的增殖现象，使用时要随时加以调整。头孢孟多、头孢哌酮高剂量使用时可出现低凝血酶原血症，需要加以注意。
5、大环内酯类抗菌素有什么特点？
大环内酯类抗菌素系近年来发展较快的一类抗菌素，已仅次于头孢类抗菌素，在临床应用中占有重要地位。与头孢类抗菌素比较，大环内酯类抗菌素有以下特征：
1）对头孢类抗菌素无效的支原体、衣原体、军团菌有效。
2）对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分支杆菌有较强抗菌活。
3）血浓度低，但组织分布与细胞内移行良好，很适合支气管肺炎的治疗。
4）毒性低，过敏反应少。
5）具有免疫调节等非抗菌作用。
6）缺点对血管有刺激性，使用时有胃肠反应，静脉点滴由于有肝脏的毒副作用，临床上要观察病情变化。也容易耐药。
6、红霉素和阿奇霉素有什么区别？
1）阿奇霉素在红霉素的基础上扩大了抗菌范围，对肺炎链球菌等革兰氏阳性菌及流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很强的抑制作用，这两种细菌都是最常见的上呼吸道和下呼吸道的感染细菌。阿奇霉素口服吸收后迅速而广泛地渗入人体组织，特别是肺、支气管粘膜、上皮粘液及痰液中，并优先分布于感染部位，可以有效杀灭病原微生物。
2）阿奇霉素有良好的抗生素后效应，口服3-5天，抑菌作用可以维持7-8天。阿奇霉素吸收后直接被传送至感染部位或通过吞噬细胞进行传递，在病变部位达到很高的组织浓度，可比胞外浓度搞倍，且组织浓度降低缓慢。
3）对胃酸稳定，口服吸收好，不良反应小。
4）半衰期延长，用药时间少，组织半衰期为68-76小时（有多种观点，大同小异）。由于很高的组织浓度，并能维持较长时间，每日仅一次给药即可。而红霉素需要一日三次或四次服用。
7、用药次数对于疾病有没有影响？
抗菌素根据用药特点可以分为两大类：第一类为浓度依赖性杀菌剂，比如庆大霉素、环丙沙星。这一类药物的浓度越高，对病原的杀灭就越快，但由于药物的副作用，不是浓度越高越好，庆大霉素高浓度可以引起耳毒性和肾毒性。环丙沙星类高浓度可以引起中枢神经系统的病变，都不能无限制的大剂量使用。但儿科这一类已基本不应用。第二类为非浓度依赖性，或称时间依赖性抗菌药物。其在血液里的最高浓度相对不重要，重要的是维持在某个最小浓度的时间。头孢类抗菌素就是这个特点。在服用这类药物的时候，不要随便减少服用的次数。
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药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循证医学和循证药学概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。 儿科合理用药的要求： （1）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用； （2）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应； （3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。二、儿科用药的一般原则1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚至日龄而定；3、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物，力争进行血药浓度监测（TDM）。三、儿童合理用药的相关概念及注意点1、药物的选择 （1）常规用药。包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的发展可使某些抗菌药物的适应症失去意义； （2）某些药物应用的进展。如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原则，要有能力判断； （3）药物存在多种作用； （4）相互作用。药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服2～5种发生率约19％，6种以上可达80％以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原则； （5）药物风险分析。对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调查，药源性疾病发病率约占常规病的8％，而药疗事故约占医疗事故的30％。2、药物的疗效 （1）有效药物浓度，最低有效浓度（MEC），最小中毒浓度（MIC）。同一剂量疗效与毒性不同，不一定是由于个体差异，可能存在其他因素（如生物利用度）； （2）药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约10种，有待进一步努力完善我国儿童的数据库； （3）有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积（AUC）的意义，药物的后效应（PAE）。3、费用分析 近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占60％，加上卫生资源有限。在保证疗效和安全性的前提下，对不同的药物治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。 常用分析方法有四类：最小成本分析（CMA），费用－效果分析（CEA），费用－效益分析（CBA），费用－效用分析（CUA）。 某一治疗方案可有4种结果：①疗效提高、成本降低；②疗效降低成本增加；③疗效降低成本也降低；④疗效最高成本也增加。显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我国治疗方案随意性大，不够规范，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。4、药物的评价与选择（选好药） 什么算好药？若A药疗效高于B药，不良反应也高于B药，或两药疗效相似却有完全不同的不良反应，孰好？一般从高效、低毒、经济、方便等，运用模糊数学方法，定出指标，对各项指标请内行专家评分，进行全面评价；其次对药物进行风险分析。5、进行TDM时应注意的问题 （1）注意测定方法的灵敏性，专一性，准确性，使获得的测定值准确。排除内源性物质的干扰； （2）注意采样方法的规范化、标准化，包括采样时间与采样方法； （3）要对TDM进行质量控制，保证结果准确。不准确的TDM结果没有实际意义； （4）有能力对TDM结果的临床意义进行解释，TDM结果才能发挥作用。6、药物过量及中毒 超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒。 （1）中毒处理：许多药物中毒可在中毒症状出现之后予以救治，有的则应在中毒症状出现之前即予救治（如细胞毒、抗代谢药、乙酰氨基酚等），待中毒症状出现往往为时已晚； （2）用药过量药物动力学特点：儿童药物中毒多为过量用药所致。常量药动力学参数不适用于中毒时的毒性动力学状态，体内药物浓度超过了机体最大消除能力而呈零级动力过程，例如阿斯匹林常量为t1/2β为3-6h，Tmax为1h；用药过量时t1/2β达5-30h、Tmax为6h。7、药物的滥用 家长存在滥用，有的医生也存在滥用，为了保险起见，将一些该用的不该用的药一起上，称为“鸟枪疗法”，不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的滥用药物有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药及中药滋补药，还有联合用药的滥用，在儿科用药时要加以注意。8、剂量选择 （1）根据用药目的，如阿斯匹林退热10mg/（kg·次），抗风湿80-mg（kg·d），分3-4次； （2）有一定范围者一般选中间值，年长儿多用下限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过成人； （3）病人情况，营养不良者I度减少15%-25%，II度减少25%-40%，肥胖儿酌增； （4）不同文献剂量不同者，一般选用权威性文献与近期文献； （5）新生儿剂量据日龄计算四、利用小儿药物代谢动力学资料，设计给药方案，提高科学合理用药水平 长期以来，直到十多年前儿科用药以传统的经验用药为主，国内外文献上介绍了很多有关小儿药物剂量的计算方法，但一般离不开根据年龄、体重、体表面积及成人剂量按比例换算等方法进行换算。此方法实际上都把小儿当作按比例缩小的“小大人”对待，未充分考虑不同年龄阶段小儿的生理特点。给药后体内药物浓度是否已达到并保持在有效治疗浓度范围内，用药后某一时刻体内药物浓度大概有多高，即使按千克体重剂量给药，一般情况下用药者往往也是心中无数。为改变这种局面，提高科学合理用药水平，十多年前开始利用小儿药物代谢动力学研究得到的参数来设计小儿个体化给药方案，估算体内药物浓度，并结合实际测得的TDM结果调整给药方案，由经验用药，向科学用药转变。此外，随着药物疗效个体差异与基因多态性（单核苷酸多态性，SNPs）关系的阐明，从基因入手设计给药方案，可以弥补根据血药浓度进行个体化给药的不足。
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