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1 妊娠合并生殖道沙眼衣原体感染
沙眼衣原体(CT)是感染泌尿道、生殖道、眼结膜等粘膜组织细胞的专性细胞内寄生物。以往CT的诊断主要依靠传代细胞培养,需要昂贵的设备条件,技术性强,而且费时,临床上较难普遍开展,故对女性生殖道CT感染的认识有一定局限性。随着新的检测技术在临床上的应用,使得生殖道CT感染的检出率明显增高,目前已成为最常见的STD,且其发病人数逐年增加。美国每年约有万新发生的CT感染病例[1]。WHO报道:年全球新感染CT的人数已由年的万上升为万人[2]。医院近年来对各种性传播疾病高危妇女进行CT检测后,亦发现女性生殖道CT的发病率逐年上升。国外报道在发展中国家CT是女性输卵管性不育的主要原因,妊娠期发生CT感染,母儿并发症增加。
1·1 沙眼衣原体的特征 衣原体是有独特发育周期的原核细胞型微生物,其原体(elementarybody,EB)具有感染性,侵入细胞浆后发育形成始体也称为网状体(reticulateparticle,RB),不具感染性,在细胞内生长和复制一定时间约24~40h后,再转化为EB,然后释放到细胞外继续感染其它健康的宿主细胞。生殖道感染CT后,它能诱导机体产生细胞免疫和体液免疫,但这些免疫应答的保护性不强,且抗体在体内存留时间短暂,因此,容易造成CT感染持续存在、反复感染。生殖道慢性CT感染时潜伏在细胞内的衣原体可逃避机体的免疫防御机制,而长期存在宫颈管等生殖道粘膜上皮细胞内,形成慢性炎症。妊娠期,机体免疫力下降,潜伏在细胞内的衣原体感染活化。
1·2 女性生殖道CT感染的临床表现 CT常与淋菌、厌氧菌、兼性革兰阴性杆菌及支原体致妇女盆腔炎、不育症及异位妊娠,常见的临床表现如下。
子宫颈管炎:宫颈管是CT最常见的感染部位,只侵及宫颈管柱状上皮细胞,引起宫颈管局部充血、水肿、子宫颈管流出大量脓性分泌物。分泌物中可见多核白细胞,检查宫颈质地脆、易出血,重度宫颈糜烂。如未得到及时治疗,炎症向上蔓延引起子宫内膜炎、输卵管炎、附件炎和盆腔炎。急性输卵管炎和盆腔炎:急性输卵管炎是女性生殖道CT感染的最严重并发症。在美国约30％~67％的急性盆腔炎是由CT导致。CT侵入输卵管后,引起一过性输卵管内膜纤毛细胞及分泌细胞的破坏,机体可自行修复。再次感染CT或潜存的CT复活感染周围细胞,输卵管内膜纤毛细胞及分泌细胞就会进一步遭到破坏。CT侵入腹腔,引起脏器炎性反应,周围粘连。
1·3 孕期和产褥期CT感染 美国孕妇子宫颈CT的感染率为2％~37％[1]。妊娠早期CT感染:潜在CT感染对子宫内膜产生炎症反应、诱导局部细胞因子产生,抗CT的细胞因子干扰胚胎植入或者干扰母体免疫系统保护胚胎的调节机制从而引起流产。许多研究表明:中、晚孕期CT感染者早产、胎膜早破及低出生体重儿发生增加。
母儿间CT的传播:由宫内感染、产道感染和产褥感染3条途径,主要经产道引起新生儿感染。孕妇CT感染时,约50％~60％的新生儿受到感染,新生儿结膜最容易受到CT的侵犯,并播散到鼻咽部,直肠和阴道也可能被感染。
其次,新生儿肺炎,新生儿CT肺炎者,易合并CMV感染。少数新生儿可并发中耳炎。其中,25％~50％的新生儿在出生后2周出现CT性结膜炎,10％~20％的新生儿在出生后3~4个月内发生CT性肺炎。
产褥期CT的感染:孕妇患有CT感染时产褥期子宫内膜炎发生率高达28·6％,产后子宫内膜炎经一般抗炎无效时,应考虑CT性子宫内膜炎的存在。产褥期泌尿系感染,经常规尿培养,阴性者,应检查除外CT的感染。
1·4 孕期CT感染的诊断
1·4·1 孕期需要进行CT检查者 包括妊娠期急性宫颈管炎者应进行及时的CT检测;丈夫或性伴侣患有CT感染者;CT感染的高危人群应在妊娠早期和晚期进行CT的筛查。CT感染的高危人群为:年龄24岁,尤其20岁有性生活史;患有其他STD感染,尤其伴淋球菌感染;多个性伴侣、首次性交年龄小;性伴侣患有CT感染;经济地位低、受教育少;性交后阴道流血者等[1,3]。
1·4·2 CT的检测方法 CT的确诊主要依靠宫颈分泌物实验室检查。常用的检测方法有:细胞培养法:是诊断CT的金标准。该方法特异性高达％,只能利用传代细胞或原代细胞培养;抗原检测法:包括直接荧光抗体法(DFA)及酶免疫分析(EIA);核酸探针检测法、聚合酶链反应法(PCR)、连接酶链反应法(LCR)等。PCR因假阳性多而不宜作临床诊断用。
1·5 妊娠期CT的治疗 治疗孕妇衣原体感染能减少孕期并发症发生,降低母婴间的垂直传播。许多研究表明孕期CT感染者经过红霉素治疗,92％CT转阴性,新生儿CT感染仅7％;未治疗组新生儿CT感染达50％[3]。
首选红霉素、羟氨苄青霉素、氨苄西林。阿齐霉素动物试验对胎儿无损害,可同时对淋菌、解脲支原体有效。氧氟沙星孕期禁用。性伴侣应同时治疗。
孕期CT感染治疗具体方案为:红霉素mg,每日4次,连用7d;如孕妇消化道反应强,不耐受者改为mg,每日4次,连用14d;如仍不耐受可用阿奇霉素1·0g顿服。羟氨苄青霉素mg,每日4次,连用7d;性伴侣用强力霉素mg每日3次,连用7d。新生儿CT的治疗:新生儿结合膜炎应用局部及全身性红霉素治疗,全身治疗对咽喉部、肺部CT亦有效,可预防新生儿肺炎的发生。全身用量:红霉素40mg/(kg·d),连续用药2周。
2 女性生殖道支原体感染
2·1 概述 支原体(mycoplasma)是一群能自行复制、体积小、无细胞壁、结构简单的原核细胞型微生物,通常寄生在呼吸道和生殖道粘膜。支原体不同于病毒是含有RNA和DNA两种核酸,其基因组为双链环状DNA;主要以二分裂增殖;胞浆含核糖体及能在不含活细胞的人工培养基中生长。支原体不同于细菌是无坚硬的细胞壁,仅有由蛋白质、脂质、蛋白质3层结构构成的细胞膜。自人体分离出的支原体种类较多,目前从生殖道分泌物可分离出人型支原体(mycoplasmahominis,Mh)、解脲支原体(ureaplasmaure-alyticum,Uu)和生殖支原体(mycoplasmagenitalium)等5种,其中,对人类有条件致病性且与生殖道感染相关的,主要有Mh和Uu。
2·2 对妊娠结局的影响 在过去的20余年中,国内外一些研究报道:生殖道Mh和Uu感染与盆腔炎、不育、自然流产、胎死宫内、产褥期感染、新生儿低出生体重等发生相关。有学者在年回顾了美国近30年生殖道支原体与不良妊娠结局关系的研究发现:生殖道Uu感染与早产、低出生体重、胎膜早破发生无明显相关[3]。另外一项多中心随机研究,在除外沙眼衣原体或B族链球菌感染后,用红霉素与安慰剂治疗,两组妊娠结局并无区别。因此目前认为生殖道仅有支原体寄生并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体阳性者,检测其他细菌(GBS)、衣原体等,如不伴其他微生物感染,则对妊娠结局无影响,不需要治疗。如果同时检测出上述微生物应及时给予治疗。
基于上述研究,近年许多学者一致认为:支原体可与宿主共同生存而不表现感染征象,但在某些条件下又可作为病原体引起感染。支原体引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有单纯支原体寄居就能导致盆腔炎性疾病。
支原体和其他病原体合并感染时,可导致尿道炎或生殖道炎症,如与衣原体同存,可导致非淋菌性尿道炎。与阴道加德纳菌同存,可发生细菌性阴道病。与淋菌、衣原体同时存在,可导致盆腔炎性疾病。
2·3 诊断 妊娠期生殖道Uu或Mh感染的确诊,必须根据实验室检查结果。
2·3·1 支原体培养 在孕妇阴道、宫颈管处用灭菌棉拭子取出分泌物进行支原体培养。常选用支原体肉汤(液体)培养基或支原体琼脂(固体)培养基,是最佳的确诊手段。
2·3·2 支原体DNA片段检测 PCR检测支原体DNA:经PCR扩增DNA片段,用于检测支原体。此法敏感性高,稳定可靠,快速简便,数小时得出结果,已成为临床快速确诊的重要实验手段。
2·4 治疗 由于支原体无细胞壁,故对青霉素类作用于细胞壁的抗生素不敏感,对磺胺类药物也不敏感。对影响支原体胞浆蛋白合成的大环内酯类(如红霉素)和四环素类敏感。孕妇用药首选红霉素,用法mg,每日4次,1~2周。参考文献略
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