尿路感染（urinarytractinfection，UTI）是临床常见的感染性疾病，抗菌药物选择的正确与否，直接关系着治疗的成败。
版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性而定。即在药物治疗之前，应留取合格尿标本进行药敏试验，以便有针对性的调整药物治疗方案。
但在临床中，急性尿路感染首先予以经验性抗感染治疗，这时需首先根据当地UTI耐药菌监测结果和感染部位选择抗菌药物，然后根据药敏结果调整抗菌药物。
那么，尿路感染临床常见的细菌是什么呢？
尿路感染的主要病原菌为革兰阴性菌，男性与女性尿路感染的病原菌相仿，但比例略有差异。男性UTI患者前五位的革兰阴性菌分别为：大肠埃希菌（30.1%）、肺炎克雷伯菌（8.6%）、铜绿假单胞菌（8.3%）、胞曼不动杆菌（3.7%）和奇异变形杆菌（3.4%）；女性UTI患者前五位的革兰阴性菌分别为：大肠埃希菌（52.8%）、肺炎克雷伯菌（6.8%）、奇异变形杆菌（3.7%）、铜绿假单胞菌（2.3%）和阴沟肠杆菌（1.3%）。
弄清楚当地尿路感染临床常见的细菌，那么就可以根据临床经验性选择抗菌药物及早治疗。下面是几种尿路感染的经验性治疗策略：
1、急性单纯性尿路感染
急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌，治疗宜选用不良反应小、口服方便、价格低廉的抗菌药物门诊治疗，如：复方磺胺甲恶唑（SMZ/TMP）、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林克拉维酸钾、多西环素、喹诺酮类等3日疗法，亦可选用呋喃妥因7日疗法，或磷霉素氨丁三醇3g单剂顿服。
急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。首先应注射给药，待病情缓解后，可转为口服治疗1~2周。可经验性选择：喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等。
2、反复发作性尿路感染
对于存在产ESBL的多重耐药菌感染危险因素的反复发作性尿路感染，可选用阿莫西林克拉维酸钾、法罗培南等口服，伴发热患者可静脉给予阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、磷霉素或碳青霉烯类。反复发作频繁者可考虑用低剂量长程抑菌疗法作预防性治疗，可口服以下药物之一：如SMZ/TMP、呋喃妥因，亦可每7~10天口服1次磷霉素三丁氨醇。本疗法通常使用半年以上。
3、复杂性尿路感染
病原菌耐药程度较高，需依据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。门诊治疗使用于轻、中度感染，口服抗菌药物，疗程10~14天。重度感染及（或）疑，有菌血症者需住院治疗，首先予以经验治疗，然后根据药敏结果调整抗菌药物。退热后改为口服给药，疗程14~21天。
4、无症状菌尿
一般不需治疗，但孕妇、泌尿道诊疗操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及学龄前儿童需进行治疗。孕妇宜用青霉素、头孢菌素类或磷霉素等抗菌药物，避免应用氟喹诺酮类、氨基糖苷类及多西环素。
但在临床中，药敏结果出来以后，医师依据药敏选择了对尿路感染的致病菌敏感的抗菌药物进行治疗，但为什么有时临床效果不好呢？
抗菌药物治疗方案的制定，从药效学上来讲，首先应该选用对致病菌敏感的药物，才有可能清除病原菌。但除此之外，还应考虑到抗菌药物的药动学，即：药物能否到达感染灶，能否在感染部位达到足够的浓度将致病菌杀死。
因此，抗菌药物的选择，应根据不同药物的药代动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。
下尿路感染
对于下尿路感染，应选择能在尿中达到有效药物浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
比如，夫西地酸对葡萄球菌有着较好的抗菌活性，并且在血液供应丰富甚至血管分布较少的组织中都具有高浓度。已知在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，夫西地酸浓度均超过其对葡萄球菌的最小抑菌浓度。但夫西地酸主要在肝脏代谢，由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄，因此，夫西地酸的适应证没有尿路感染。
又如，大肠埃希菌引起的尿路感染，左氧氟沙星和莫西沙星均敏感，但莫西沙星只有20%左右以原形经肾排泄，而左氧氟沙星48小时内约87%的原形药物从尿中检出。因此左氧氟沙星的适应证有尿路感染，而莫西沙星没有。且ABX指南评价，莫西沙星由于在尿中药物浓度低，不适宜治疗复杂性泌尿系感染。
真菌感染
对于真菌感染，尿中分离的多数真菌通常对伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净这些药物敏感，但因这些药物尿中浓度低，实际上并不能用于治疗真菌所致尿路感染。比如，伏立康唑的主要代谢产物为N-氧化物，抗菌活性微弱，对伏立康唑的药理作用无显著影响，而且伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出。
上尿路感染
而对于上尿路感染患者，如有发热症状，因不能除外血流感染，尿培养的同时应送血培养，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。
呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。
左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。
小结：尿路感染的常见病原菌为肠杆菌科细菌，常见菌种为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、胞曼不动杆菌和奇异变形杆菌。产ESBL肠杆菌科细菌下尿路感染首选口服磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因或阿莫西林克拉维酸钾，急性肾盂肾炎或复杂尿路感染治疗选用碳青霉烯类（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）、哌拉西林他唑巴坦。产AmpC酶肠杆菌属等细菌所致感染，治疗首选碳青酶烯类，也可选用第四代头孢菌素。碳青霉烯类耐药菌感染缺乏有效的治疗，临床资料不多，可根据药敏结果选用氨基糖苷类或氟喹诺酮类，也可选用多粘菌素类联合碳青霉烯类；下尿路感染可选择磷霉素氨丁三醇、SMZ/TMP、呋喃妥因或多西环素口服。
总结
对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位（上尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院感染还是社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
此外，应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。对于下尿路感染，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
参考文献
1.EuropeanAssociationofUrology．GuidelinesonUrologicalInfections[EB/OL]．
2.LaiB，ZhengB，LiY，eta1．InvitrosusceptibilityofEscherichiacolistrainsisolatedfromurinesamplesobtainedinmainlandChinatofosfomycintrometamolandotherantibiotics：a9-yearsurveillancestudy(—)[J]．BMCInfDis，，14：66．
3.耐药革兰氏阴性菌感染诊疗手册，年8月第1版.
4.ABX指南,第2版.
5.马丁代尔大药典,第37版.
6.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（版）.
陈永刚
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