前言
大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+球菌)及非典型肺炎病原体引起的感染，可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物，临床应用十分广泛。需要注意的是，根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点，临床在治疗部分常见感染时，如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。
大环内酯有三代，代代不同
按照研发顺序，现临床可分为3代。
第一代 主要包括红霉素、依托红霉素等。此外还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素，这些种类相对于红霉素来说，虽在耐药方面有所改进，但是肝毒性依然明显，临床使用容易引起中毒。
第二代 此类抗菌药是目前临床应用最多的品种，主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。这些药物与红霉素的作用特点相同，但是进一步增强了抗菌活性，扩大了抗菌谱，并且口服容易吸收，对酸稳定，不良反应较少。
第三代 此类药物是在红霉素第3位碳上引入酮基，得到14元环的大环内酯类衍生物，比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染，耐药性小。
按化学结构，常见的大环内酯类药物包括：12元环（如酒霉素）、14元环（如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素）、15元环（如阿奇霉素），以及16元环（如螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素）等多种亚类。其中，14元环、15元环药物的抗菌外作用最明显。
大环内酯类药物主要作用于细菌核糖体50S亚基，通过抑制蛋白质合成而发挥抗菌作用，临床常用于治疗肺炎链球菌等革兰阳性菌及流感嗜血杆菌等引起的呼吸道和软组织感染，且对嗜肺军团菌、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、幽门螺杆菌（克拉霉素）和部分立克次体也有效。
大环内酯类常用抗菌药的特点
红霉素 广泛应用于呼吸道、皮肤、软组织等感染，是β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代药物；由于其抗菌谱相对较窄，易产生耐药性，生物利用度较低，应用剂量较大，不良反应多见，限制了其在临床的应用。
克拉霉素 吸收快速、完全，组织穿透性极好，有很高的细胞内浓度。相对红霉素而言，克拉霉素增强了抗菌活性，扩大了抗菌谱，口服易吸收，对酸稳定，半衰期延长，不良反应减少。克拉霉素对细胞内嗜肺军团病菌有很强活性，对幽门螺旋菌有较好的抗菌活性；实验证明其在体外及体内对鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌、海鱼分枝杆菌及麻风杆菌也有抗菌活性。
阿奇霉素 吸收完全，血清和组织半衰期长(24～96h)。因结构中有质子化的叔氨基的存在，对组织有较高亲合力。在白细胞、巨噬细胞及成纤维细胞内浓度较高，且组织中浓度比血中浓度高10～倍。肝肾疾病患者无须调整剂量。
阿奇霉素不同于克拉霉素，对肝脏药物代谢酶CYP无影响。阿奇霉素对革兰阳性菌杆菌特别是流感嗜血杆菌及肠杆菌有更强的抗菌活性。对沙眼衣原体、嗜肺军团病菌及鸟分枝杆菌细胞内复合物(MAC)活性与克拉霉素相似。阿奇霉素与红霉素及克拉霉素不同，对沙门氏菌、志贺菌及大肠杆菌有抗菌活性。
罗红霉素 有较强的渗透性，提高了药物动力学的特性。在血清及组织中能产生持续长时间的高浓度，总血浆浓度高于其他大环内酯类药物。能够穿透并能进入吞噬细胞内，对治疗衣原体、军团菌等细胞内感染有效。其抗菌谱与红霉素相似，除可用于革兰阳性菌、部分革兰阴性菌及厌氧菌引起的感染外，还可用于军团菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、解脲支原体引起的感染。
大环内酯类抗菌药物很常用，如何选用？
社区获得性肺炎 中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议：对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物；对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或喹诺酮类联合应用。
阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效，短程(mg/d，治疗3d)治疗的疗效与克拉霉素(mg，2次/d，治疗10d)相同。但需要注意的是，阿奇霉素血浓度较低，如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎，则临床应使用克拉霉素。
链球菌性咽炎 对β-内酰胺类药物过敏的患者，选择红霉素具有最佳成本效益比。若患者对红霉素的不良反应不耐受，可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。
慢性——鼻窦炎（CRS） 成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有试验证实，克拉霉素、阿奇霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。
罗红霉素每日mg口服治疗3个月，可显著改善患者的CRS症状评分及炎症指标。慢性鼻窦炎伴鼻漏或鼻后漏患者使用克拉霉素治疗6个月，可使部分患者免于鼻内镜手术。
急性中耳炎 中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来，这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加，从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林。阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。
幽门螺杆菌感染 克拉霉素对幽门螺杆菌有很好的体外抗菌活性，但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低。因此，临床可选择1种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3种抗菌素中的任意2种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺杆菌具有很好的成本效益，值得在临床推荐。
小儿支原体、衣原体肺炎 大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物，轻症患者可以口服给药，重症患者则采取静脉给药。目前临床一般每天静脉滴注阿奇霉素10mg/kg，疗程7～10d，待患者的临床症状、体征改善后，再改用阿奇霉素口服治疗，连用3d。
泌尿生殖系统感染 支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明，阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染，效果比单用多西环素好。另有报道，以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染，连用14d可获得理想治疗效果。
铜绿假单胞菌生物膜相关感染 大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶，阻止多糖蛋白复合物形成，破坏铜绿假单胞菌生物膜结构，促进其他抗菌药物的渗透，起到协同抗菌作用。有研究表明，红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性，对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。
长期应用大环内酯类药物的注意事项
1.该类药物在肝脏代谢，肝功异常时应慎用，建议在血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用，药物使用不受肾功能影响。
2.该类药物经细胞色素C氧化酶P4同工酶CYP3A代谢，是其强效抑制剂，会增加受此酶代谢的其他药物血清浓度，如他汀类药物、钙离子拮抗剂、华法林等，合用时需谨慎。该类药物也可抑制P-糖蛋白活性，进而增加地高辛毒性。
3.本类药物可引起QT间期延长，并可能导致尖端扭转性室速，甚至室颤或猝死，其发生率虽属罕见，但具致命性。因此，对包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病在内的基础心血管病风险较高患者，应避免使用。
4.长期使用该类药物可能导致听力损害、平衡不佳和耳鸣，但这类不良反应少见，且呈剂量依赖性。临床应用时，应定期观察心电图和听力改变。
5.目前克拉霉素使用时间最长的研究来自日本。该项前瞻性开放标签研究共纳入了10例DPB患者，并给予克拉霉素mg/d，治疗4年。结果显示，治疗6个月后患者的肺功能和PaO2显著改善，且在随访期内保持稳定直至研究结束。研究期间无不良事件发生。
6.长期应用该类药物存在细菌耐药风险，既往10年中其细菌耐药率已成倍增长，且药物处方量与细菌耐药率显著相关，也值得临床
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